Невросайт

     Основоположником доказательной медицины считается английский врач Арчибальд Кокран, однако, само название (Evidence-Based Medicine) впервые было сформулировано в Канаде, в университете McMaster в 1990 г., причем, без претензии на четкость самого определения. Еще более неопределенность этого термина усугубляется при переводе на русский язык, так как английское словосочетание evidence-based можно перевести в зависимости от контекста как «научно-обоснованный, прикладной, рациональный, аналитический, оптимальный, информационный» и т.д., и менее всего как «доказательный», но, так уж получилось, что именно последний вариант прижился в русскоязычной литературе. Не исключено, что однажды возникнет целесообразность пересмотреть название этой дисциплины.
     Тем не менее, на сегодня четко очерчена основная концепция этого научного медицинского направления: ориентировать (акцентуировать, направлять) индивидуальное внимание врача на сопоставление собственных клинических представлений с положением вещей в обобщенном познавательном опыте (в англоязычьи - with valid external evidence) [16]. Однако работы в этом направлении все еще носят в основном стихийно-описательный характер, как правило, для решения какой-то одной конкретной медицинской задачи, так или иначе пересекающейся с социальным, юридическим или каким-либо другим аспектом жизнедеятельности пациента. Но здесь уже просматривается четкая тенденция не замыкать проблемы больного только в жестких рамках медицинской компетенции, но выйти из них, и состояние больного представлять в многогранном комплексе общественного состояния и деятельности. Может быть, в частности, прозвучит некоторым экзотическим диссонансом в общем представлении о доказательной медицине упоминание о религиозном ее аспекте, но и он имеет свое место в общем русле работ [17].
     Ярким и убедительным примером целесообразности использования методов доказательной медицины являются обширные исследования по лечению и профлактике сердечно-сосудистых заболеваний преимущественно атеро -склеротического генеза с прменением статинов [12, 14, 18, 19]. И как следствие не вызывающих сомнений результатов этих исследований - настоятельная рекомендация длительного применения статиновых препаратов, ориентированного на предотвращение возникновения и развития этой патологии. Хотя эти данные уже известны в мировой практике почти десятилетие, в отечественной повседневной практической работе они так и не получили должного применения, несмотря на настоятельные рекомендации воспользоваться этим опытом [1, 6-8]. По-видимому, как следствие такого пренебрежения и является существующий на сегодня рост сердечно-сосудистой патологии в нашей стране, что особенно демонстративно видно на примере состояния проблемы лечения и профилактики инфарктов сердца и мозга, а также относительно «доброкачественной» предшествующей им патологии сосудов этих жизненно важных органов.
     Обязательной характерной чертой доказательной медицины является математическая точность в обработке клинических данных, т.е., таким образом, медицина окончательно становится точной наукой, в полной необходимой мере использующей вычислительные математические методы. Здесь следует выделить два направления - доказательно-диагностическое и доказательно -прогностическое, причем, в зависимости от корректно сформулированной медицинской задачи эти направления могут быть или независимы друг от друга, или же взаимосвязано последовательно разрабатываемые. Как нам представляется, доказательно-прогностическое направление наиболее трудно, менее всего разработано, а иногда и спорно. Можно ли прогнозировать возникновение заболевания? И да, и нет. Действительно, если речь идет о каком-то развивающимся закономерном патологическом процессе (например, атеросклеротическом), то конечно же можно предвидеть развитие какого-то соматического и/или психического заболевания и в этом случае разрабатывать соответствующие прогностические модели. Но постановка задачи предсказания возникновения черепно-мозговой травмы не корректна и лишена здравого смысла, по крайней мере, по состоянию на сегодня наших естественно-научных знаний и представлений. При постановке какой-то другой клинической задачи прогнозирование может быть упреждающе-диагностическим, т.е. требуется предсказать характер и течение заболевания, которого в настоящий момент нет.
     Основы разработки методов математизированного подхода к решению такого типа клинических задач в Беларуси разрабатывались коллективом кафедры нервных болезней МГМИ совместно с Вычислительным центром БГУ под руководством член-корр. АМН СССР проф. Н.С. Мисюка и опубликованы в научной литературе [4, 5 и мн. др.]. Направление этих работ можно охарактеризовать как верификационно -доказательное, объединяющее в себе конкретно-описательную клиническую и формальную абстрактно-математическую составляющие.
     Говоря о необходимости собственно доказательств в доказательной медицине не следует обходить стороной упоминание о познавательном ее аспекте, что наиболее демонстративно, по нашему мнению, видно на примере прогностических познавательных методов (моделей). Не ставя перед собой задачу подробно их описывать в контексте повествования о доказательной медицине, имеет смысл кратко о них упомянуть.
     Прогноз как доказательство в медицине - неотъемлемая часть повседневной работы как в клинике, так и в организации здравоохранения. В клинике прогноз в большинстве случаев это диагноз будущего, в здраовохранении - планирование; причем “если план - это уже принятое решение, то прогноз - эффективная форма его подготовки” [11].
     Что касается самих прогностических моделей, то они могут быть самые различные. Не ставя задачу давать их подробную классификацию следует упомянуть аналоговые, многомерно-статистические и временные.
     Для построения прогностических моделей в рамках многомерного статистического анализа, в частности, было предложено пользоваться формулой, основанной на экспоненциальной зависимости и ее описывающую:

[3]

     , где показатель степени х - комплексное выражение, построенное исходя из постановки конкретной клинической задачи прогнозирования. Подробное описание использования таких прогностических моделей приведено в ангионеврологии [13] и кардиологии [20, 21]. В настоящее время такой подход - классика построения медицинских прогностических моделей.
     Интересный математический инструмент для построения прогностических моделей представляют собой так называемые дискретные марковские цепи (событий, состояний), в частности их эргодическое свойство.* Описание возможностей и целесообразности их использования в клинической практике было предложено в [2], а прикладной аспект эргодического свойства этого математического аппарата достаточно подробно изложен в [4],
     Говоря об аппаратном обеспечении клинических исследований в русле доказательной медицины, обязательно следует упомянуть разработку интел -лектуализированной «доказательной» медицинской аппаратуры. Здесь нельзя не согласиться с Г.И.Сидоренко [9] в том, что «существующие приборы не дают немедленного ответа в реальном масштабе времени (on line), а работают после завершения записи при компьютерной расшифровке (off line), когда опасная ситуация уже прошла и лечение запаздывает». Разумеется, что такое положение вещей в клинической диагностике в значительной степени обесценивает результаты исследований. Доказательные диагностические результаты начала развития патологического процесса необходимо получать in statu nascendi. Стремление к этому есть один из многих аспектов доказательной медицины.
     В литературе по доказательной медицине обращается внимание на тот факт, что при проведении мета-анализов post hoc статистическая ошибка второго типа может дать повод для противоположной оценки полученных результатов. Говоря проще, при явно положительном эффекте применения какого-либо терапевтического метода или препарата результат статистической обработки указывает на не достоверность такого эффекта. Акцентируется внимание на более тщательный и углубленный анализ результатов с привлечением дополни -тельных доказательных методов. Такая ситуация подробно рассматривается на примере анализа эффективности реабилитационных мероприятий в реабилитологии [15].
     Доказательная медицина вся пронизана математическими выкладками. В связи с этм необходимо сказать несколько слов об отношении медицины к математике. Его можно охарактеризовать на данном этапе как «арифметизированное» и доброжелательно-сдержанное, особенно в среде практикующих врачей-клиницистов. Математика по их мнению - это вычисление и результат такого вычисления, что в значительной степени так и есть. Но все -таки, главное, как нам представляется, математику в медицине следует воспринимать как философию формы. Но, опять же, отношение к общему (обобщающему) понятию формы также второстепенное.- основное это конкретное (предметное) содержание. Такая «расстановка симпатий» длительное и по настоящее время вполне удовлетворяла и удовлетворяет решению текущих повседневных клинических задач. Доказательная же медицина требует гармоничного сочетания обобщающей формы и предметного содержания и призывает к соблюдению этой гармонии, что также может показаться излишним и ненужной роскошью. Непонимание, недопонимание и нежелание понимать и принимать эту гармонию дает основание для различных спекуляций, профанирующих новые наукоемкие методы и дискредитирующие их использование в практическом здравоохранении.

_____________ * Понятие эргодичности как и энтропии заимствовано из термодинамики; впервые было предложено Л. Больцманом.

     Вместе с вышесказанным, доказательную медицину не следует воспринимать как претензию на абсолютно новую научную дисциплину. Не будет большой ошибкой, по -видимому, на данном этапе воспринимать это направление как технологию сбора, анализа, обобщения и интерпретации медицинских данных как в повседневной практической работе, организации здравоохранения, фармакологии, так и в научно-исследовательской работе*.
     Говоря о современном состоянии доказательной медицины в Беларуси можно смело говорить, что определенный задел имеется, но анализировать положение вещей пока, к сожалению, рано - слишком мало накопленного материала для такого анализа.
     Ряд белорусских ученых-медиков благосклонно относятся к идее внедрения методов доказательной медицины в практическое здравоохранения констатируя, что “в республике следует активнее пропагандировать идеи доказательной медицины, организовывать подготовку врачей и научных работников по этой проблеме...Уже в ближайшее время необходимо широко обсудить вопрос о целесообразности участия ученых-медиков Беларуси в Кокрановском сотрудничестве, а также об организации Белорусского отделения этой организации” [10].
     Обращает на себя внимание всплеск количества публикаций в зарубежной литературе в обычной печати и по сети Интернет, посвещеных различным аспектам доказательной медицины [10, 16, 17, 22 и мн. др], высказываемые концепции не всегда однозначны и последовательны, нередко противоречивы, но все авторы едины во мнении о целесообразности и полезности дальнейшего развития этого научного направления как в интересах отдельного больного, так и общества вцелом.

_____________ *Что такое “доказательная медицина”?
Белорусский Медицинский Сервер www.belmednet.com. Октябрь 9, 2001.

     1. Константинова Е.Э., Толстая Т.Н., Цапаева Н.Л., Иванова Л.А. Гиполипидемический эффект липримара (аторвастатина) при его курсовом применении у больных ишемической болезнью сердца в течение одного года. Медицинские новости.- 2001.- № 9.- С. - 54-57.
     2. Мастыкин А.С. О возможности прогнозирования течения и исхорда заболеваний нервной системы человека с помощью дискретных марковских цепей. В кн: Механизмы мозга и математические методы диагностики М., 1971, 90-93.
     3. Мастыкин А.С., Семак А.Е., Гришков Е.Г., Рябцева Т.Д. Дискриминантный анализ при прогнозировании возникновения ишемического инсульта. В кн: Кибернетика в неврологии и психиатрии Мн., 1976. 79-85.
     4. Мисюк Н.С.. Мастыкин А.С. Гришков Е.Г. Основы математического прогнозирования заболеваний человека. -Мн.: Вышейшая школа, 1972.
     5. Мисюк Н.С., Мастыкин А.С., Кузнецов Е.П. Корреляционно-регрессионный анализ в клинической медицине. -М.: Медицина, 1975.
     6. Сидоренко Г.И. Медикаментозное лечение атеросклероза и дислипо -протеидемий.- Медицинские новости.- 1997.- № 5.- С. - 3-8.
     7. Сидоренко Г.И., Козлв И.Д., Недорезов В.Л. Опыт применения симвостатина (зокора) для лечения больных с дислипопротеидемией.- Медицинские новости. - 1998.- № 4.- С. - 32 - 34.
     8. Сидоренко Г.И. Предупреждение сердечно-сосудистых заболеваний - актиуальная задача современной медицины.- Медицинские новости.- 1999.- № 1 -2. С. - 4-8.
     9. Сидоренко Г.И. Кардиология на рубеже веков: перспективы и надежды. - Здравоохранение.- 2000.- № 7.-С. 5-9.
     10. Улащик В.В., Цибин А.К. Доказательная медицина: основные понятия, первые шаги в Белоруссии// Здравоохранение.-2000.-№5.-С. 2-5.
     11. Улащик В.В. Прогнзирование в медицине// Здравоохранение.-2000.-№7.-С. 3 -5.
     12. Effect of simvastatin on coronaty atheroma: the Multicentre Anti -Ateroma Study (MAAS) investigations // Lancet.-194.-V. 344 .- P. 633-638.
     13. Estimation of Transition Probabilities (Risk Factor Specific Incidence Rates) for Cerebral Infarction. Отчет Mayo division of cerebrovascular diseases, research center, 1999 (по сети Интернет).
     14. Greten H.// Eur. Heart Suppl. (2000) 2 (Suppl. D).- D 47 - D 48.
     15. Ottenbacher KJ, Maas F. How to detect effects: statistical power and evidence-based practice in ocсupational therapy research. Am. J. Occup. Ther.- 1999.- Mar-Apr; 53 (2): P.- 181-188.
     16. Raspe H., Stange E.F. Evidence-based medicine: context end relevance. Z Gastroenterol 1999 Jun; 37 (6): 525-533
     17. Roberts L., Ahmed I., Halls S. Intercessory prayer for the alleviation of ill health. Cochrane Database Syst.Rev. 2000; 2:CD000368
     18. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomized trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvostatin Survival Study (4S) // Lancet.- 1944.- V.344.- P. 1383- 1989.
     19. The Long-Term Investigation with Pravastatin in Ischemic Heart Disease Lipid Study Group. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad range initial cholesterol levels // New. Engl. J. Med.- 1998.- # 339. P. 1349 -1357.
     20. Vartianen E., Josilahti P., Pekkonen J. et al. Predicting ischemic heart disease mortality with the classical risk factors The North Karelian Project, 1955. P. 233-240
     21. Vartianen E., Puska P., Pekkanen J. et al. Do changes in risk factors in Finland explain the changes in iscemic heart disease mortality? The North Karelian Project 1955. P. 241-254
     22. Valdivieso V. Evidence-based medicine. Rev Med Chil1997 Sep; 125(9):1103-1109.