јЋ√ќ–»“ћџ “–јЌ«»“ќ–Ќќ… »Ў≈ћ»„≈— ќ… ј“ј »

√лавна€ ї ѕубликации ї јЋ√ќ–»“ћџ “–јЌ«»“ќ–Ќќ… »Ў≈ћ»„≈— ќ… ј“ј »

           Ѕелорусский медицинский журнал, 2005 є 2 (12), стр. 60-62

 

 

ј.—. ћастыкин, Ѕ.¬. ƒривотинов, ≈.Ќ. јпанель

 

јЋ√ќ–»“ћџ “–јЌ«»“ќ–Ќќ… »Ў≈ћ»„≈— ќ… ј“ј »: диагностика, лечение, профилактика

 

Ќ»» неврологии, нейрохирургии и физиотерапии ћ« –Ѕ

Ѕелорусский государственный медицинский университет

 

     ѕриведены данные собственных исследований по применению диагностического, терапевтического и лечебно-профилактического алгоритмов у больных с эпизодами транзиторных ишемических атак (“»ј). Ёто заболевание рассматриваетс€ как патологический процесс, который постепенно развиваетс€ от минимальных своих про€влений до выраженной клинической картины с окончательным переходом в ишемический инсульт и инфаркт мозга. –азвитие этого процесса неоднородно по своей этиопогенетической природе, что требует подробного клинического обследовани€ с применением математических методов анализа полученных данных о пациенте. Ќа базе использовани€ логики теории распознавани€ образов предлагаютс€ соответствующие алгоритмы в клинике этого заболевани€.

    лючевые слова: диагностический алгоритм “»ј, алгоритм лечебно-профилактических меропри€тий при “»ј, гетерогенность “»ј, подтипы “»ј, лечебно-профилактический акцент.

A.S. Mastykin, B.V. Drivotinov, E.N. Apanel

ALGORITHMS of TRANSIENT ISCHEMIC ATTACK: diagnostics, treatment, preventive maintenance

       The data of own researches on application of diagnostic, therapeutic and treatment-and-prophylactic algorithms for patients with episodes of transient ischemic attacks (TIA) are presented. This disease is considered as pathological process which gradually develops from the minimal displays up to the expressed clinical picture with final transition in an ischemic stroke and the infarct of brain. Development of this process is non-uniform on the proved its etiopathogenetic nature that demands detailed clinical examination with application of mathematical methods of the analysis of the received data in the patient. On the basis of logic of the images recognition theory corresponding algorithms in clinic of this disease are offered.

   Key words: algorithm of treatment-and-prophylactic actions at TIA, diagnostic algorithm of TIA, heterogeneity of TIA, subtypes of TIA, treatment-and-prophylactic accent.

 

     ¬ своем «естественном» патологическом развитии нарушение мозгового кровообращени€ (Ќћ ), «церебральна€ ишеми€» - это, бесспорно, процесс [2, 5, 9, 10]. ќднако, медицинское вмешательство (диагностическое, терапевтическое, профилактическое) требует подробного анализа во времени этого процесса, необходимо в какой-то момент (желательно, как можно раньше) «остановить мгновение» и запечатлеть его имеющейс€ объективной симптоматикой, данными лабораторных анализов и специальных исследований. ƒругими словами,  необходим анализ состо€ни€ на текущий момент. “акой анализ течени€ церебровасул€рного патологического процесса осуществл€етс€ с помощью алгоритмов, соответственно, диагностического, терапевтического, лечебно-профилактического.

      „то касаетс€ транзиторных ишемических атак (“»ј), то прежде чем начинать говорить об их диагностике, лечении и профилактике,  следует напомнить основную особенность этой патологии. ƒело в том, что это заболевание в силу основного временного услови€ в его описании отсутствует на момент  обследовани€ пациента врачом. Ёпизод “»ј, длительностью от нескольких минут до 24 часов, был или в прошлом, или его возникновение возможно в будущем. ќтсюда, диагностика “»ј – это, по сути, ответ на вопрос был ли это приступ сосудистого генеза, и если да, то была ли это именно транзиторна€ ишемическа€ атака. »сход€ из чего следует, что диагноз, и, следовательно, ему соответствующий алгоритм распознани€ ориентирован в прошлое. „то касаетс€ лечени€ и профилактики, то здесь речь идет больше о прогнозе, чем о диагнозе. Ёто ни что иное, как поиск оптимального превентивного лечебно-профилактического комплекса, предназначенного не только предотвратить такие эпизоды в будущем но, прежде всего, не допустить их переходов в ишемический инсульт. — учетом  этио-патогенетической неоднородности “»ј [7, 8] следует проводить соответствующие терапевтические меропри€ти€, принима€ во внимание наиболее веро€тный вектор развити€ патологического процесса по атеротромботическому, кардиоэмболическому или информационно-гипертензивному типу, т.е. делать соответствующий лечебно-профилактический акцент [7, 8].

     ќписание симптоматики “»ј всегда ориентировано в прошлое,  а о факторах,  способствовавших ее по€влению, повествуетс€ в насто€щем или прошедшем времени.

     ¬ нашем представлении наиболее оптимальный диагностический алгоритм выгл€дит именно так, табл. 1.

“аблица 1.

ƒиагностический алгоритм по вы€вленным указани€м на “»ј

 

Ќа момент обследовани€ пациента

1.           ѕрослушиваетс€ систолический шум позади угла нижней челюсти над бифуркацией общей артерии (важный признак стеноза общей или внутренней сонной артерии). »ногда (в остром периоде) болезненность при пальпации.

да               нет  

ѕрошлые данные из анамнеза

2.           Ќеврологические про€влени€ (в т.ч. жалобы) были преимущественно очаговые, чем не очаговые

да               нет   

3. ќчаговые неврологические про€влени€ (в т.ч. жалобы) были скорее по типу выпадени€ (дефицита), чем по типу раздражени€

да               нет   

4. Ќачало очаговых неврологических про€влений (в т.ч. жалоб) было внезапным

да               нет   

5. ќчаговые неврологические про€влени€ (в т.ч. жалобы) были максимально выражены в начале эпизода, а не прогрессировали какое-то врем€?

да               нет   

≈сли ответ на все эти вопросы - да, то почти наверн€ка речь идет об эпизоде сосудистого генеза, нет – не исключает сосудистого генеза.

 ƒалее, имеюща€с€ неврологическа€ (дефицитарна€) симптоматика продолжает персистировать на момент осмотра

нет – веро€тнее всего это был эпизод “»ј; да – очень возможен инсульт

 

¬ прошлом и на момент обследовани€ пациента

 ѕредшествующий анамнез (особенно сосудистый)

—традает ли пациент (длительное врем€) артериальной гипертензией, гиперхолистеринемией, нарушением сердечного ритма, стенокардией, инфарктом миокарда, перемежающейс€ хромотой, артериитом, сахарным диабетом, были ли эпизоды внезапной кратковременной потери зрени€ amaurosis fugas или какое-либо другое про€вление глазного ишемического синдрома, или имеютс€ указани€ на какие-либо гемостазиопатии (тромбофилические, ƒ¬— и др.).

да               нет   

ѕрошлые данные из анамнеза

—емейный анамнез (особенно сосудистых заболеваний)

Ѕыли ли у кого-нибудь из близких родственников (сибсов)сердечно-сосудистые заболевани€ (нарушени€)

да               нет   

                                                       ¬ прошлом и на момент обследовани€ пациента

 ќсобенности поведени€, вредные привычки

јгрессивное (асоциальное) поведение, курение, злоупотребление алкоголем.

да               нет   

 

 ƒиета

»злишнее употребление животного жира, сахара, соли; малое употребление овощей, морепродуктов, бобовых продуктов.

да               нет   

 ‘изическа€ активность

    »злишн€€ двигательна€ (поведенческа€) активность, суматошность

да               нет   

    ћала€ двигательна€ активность, гиподинами€, св€занна€  

с особенност€ми профессии

да               нет      

 

 

     ¬ приведенном диагностическом алгоритме нам представл€етс€ целесообразным подробнее остановитьс€ на пон€тии преход€щей слепоты (amaurosis fugax). ¬ клинике нервных болезней это форма про€влени€ “»ј представлена в ћ Ѕ-10 в рубрике 45.3.  ¬ клинике глазных болезней така€ кратковременна€ потер€ зрени€ входит как самосто€тельное нозологическое пон€тие острого типа течени€ глазного ишемического синдрома (√»—) и встречаетс€ в 17-40% пациентов с этим синдромом [11]. ¬ этом отношении, при довольно частых про€влени€х “»ј с эпизодами преход€щей слепоты можно говорить о цереброокуловаскул€рной патологии, т.к. в этом случае в патологический процесс вовлекаютс€, как минимум, две системы организма – собственно церебральна€ и зрительна€. “ака€ ситуаци€, когда в патологический процесс вовлечены несколько систем, указывает на его гетерогенность [9]. —воевременное распознание такой сочетанной патологии позволит своевременно прин€ть необходимые меры по предотвращению развити€ √»— с последующей ретинопатией и отслойкой сетчатки. ѕрактический вывод из этого – необходимость в соответствующем комплексном проведении терапевтических и лечебно-профилактическких меропри€тий как неврологических, так и офтальмологических.

     ƒл€ лечени€ пациентов, страдающих эпизодами “»ј, предложен р€д терапевтических алгоритмов [3, 4]. „то касаетс€ “»ј, обусловленных патологией в бассейне каротидных артерий, то нам представл€етс€ наиболее целесообразным такой алгоритм, рис. 1. ¬ случае, если пациенту уже назначена антикоагул€нтна€ терапи€, то в этом алгоритме предусмотрен контроль за свертываемостью крови по международному нормализованному отношению (ћЌќ) с использованием соответствующего аппарата. ¬ некоторых странах (‘ранци€, √ермани€) с этой целью используютс€ портативные аппараты (например, CoaguChek System), позвол€ющие пациенту самому проводить необходимое измерение, и, таким образом, самосто€тельно следить за своей коагулограммой в пределах, рекомендованных врачом. 

     Ћечебно-профилактические меропри€ти€ следует проводить с учетом этиопатогенетической гетерогенности. Ёта гетерогенность и есть то, что в практической работе побуждает и требует проведени€ дифференциальной диагностики. –езультат нашего исследовани€ по гетерогенности нозологической единицы “»ј с применением дискриминантного функционального анализа приведен на рис. 2 [8].

    √овор€ о методах дифференциальной диагностики, следует еще раз упом€нуть дискриминантный анализ. ¬ этом отношении мы полностью согласны и солидарны с тем, что «ƒискриминантна€ процедура диагностики… позвол€ет объективизировать прин€тие решени€ врачом и отказатьс€ от некоторых дополнительных, часто малодоступных и весьма дорогосто€щих исследований» [1]. ¬ нашей работе по выделению подтипов “»ј мы используем преимущественно анамнестические данные, получение которых вообще не требует ни каких затрат, а информаци€, которые они не€вно несут в себе, уже позвол€ет делать и математически обосновывать диффференциально-диагностическое решение.

     ¬ литературе имеютс€ указани€ на необходимость использовать самый широкий медикаментозный профилактический спектр различных препаратов дл€ общей профилактики инсульта. „то касаетс€ конкретно “»ј, то мы исходим из гетерогенной природы этиопатогенеза этого заболевани€, а выделенные подтипы дают возможность адресно акцентировать лечебно-профилактическое воздействие на выделенный этиопатогенетический (атеротомботический, кардиоэмболический, информационно-гипертензивный) подтип у обследуемого пациента  дл€ предотвращени€ повторных эпизодов и/или блокировани€ континуума перехода в ишемический инсульт [8].

     ћы полностью согласны с тем, что «ѕрофилактику инсульта необходимо проводить всем пациентам, страдающим артериальной гипертензией, сахарным диабетом, системным атеросклерозом, сердечной патологией, гемостазиопати€ми. «адача невропатолога заключаетс€ в адаптации назначенных схем лечени€. ƒл€ профилактики выбирать доступные препараты, пригодные дл€ длительного приема, обладающие нейро- и ангиопротективным действием, улучшающие реологические свойства крови, а также оказывающие эффект на «фоновую» терапию» [6]. ѕредлагаемое авторами подробное описание препаратов уже учитывает гетерогенность инсульта, его подтипы, и может послужить основой дл€ конкретного  перечислени€ медикаментов при различных подтипах “»ј с точностью до препарата, в рамках предлагаемого нами лечебно-профилактического акцента по предотвращению возникновени€ и дальнейшего развити€ этой цереброваскул€рной патологии.

 

 

 

 

 

 

–ис. 1. јлгоритм лечебно-профилактических меропри€тий при “»ј в каротидном бассейне артерий.

 

 

 

 

 

 

 

–ис. 2. јлгоритм перехода “»ј в ишемический инсульт.

 

     √овор€ о различном дифференцирующем потенциале признаков, симптомов и факторов риска по результатам наших исследований установлено, что наиболее значимый в этом отношении признак «бессонница», как компонент комплексного пон€ти€ депресси€. ѕрактически не дающие ни какого  дифференцирующего (дискриминирующего) вклада – это «–абочее диастолическое давление» и « урение» (количество сигарет в сутки). ¬ этом отношении следует подчеркнуть, что речь идет не о патогенном потенциале этих показателей (что не вызывает ни каких сомнений), но об их дифференциально-диагностической значимости. ƒалее, в своих предыдущих публикаци€х мы неоднократно обращали внимание на информативную различную ценность таких показателей, как « онфликты по работе» и « онфликты в семье». ¬ первом случае пациент охотно и нередко эмоционально окрашено говорит о своих рабочих неур€дицах, в другом случае избегает придавать огласки имеющиес€ семейные конфликты. ¬ этом отношении мы сталкиваемс€ с той же проблемой, с которой приходитс€ иметь дело в случае общени€ врача с пациентом, страдающим артериальной гипертензией.

    ѕредставл€ет определенный интерес еще один подход к профилактике эпизодов “»ј и блокированию их дальнейшего развити€ по направлению к инсульту, которое было проведено с применением дискриминантного и актуариального анализов [12]. «десь не делаетс€ четкого акцента на этиопатогенетическую гетерогенность “»ј, основное внимание авторы удел€ют кардиологическому  аспекту этой патологии. Ќаша постановка задачи несколько ина€. ћы преследовали цель, прежде всего, вы€вить именно гетерогенность “»ј, определить подтипы, которые затем могут быть объединены в рамках этой нозологической единицы. ѕоэтому и результаты наших исследований  отличаютс€ от данных этих авторов. Ќо это обусловлено, прежде всего, принципиальным различием в постановке задач. ѕо данным Whisnant J.P. и соавт. (1978), в частности, значение диастолического давлени€ в процессе перехода “»ј в »» первостепенно. ѕо нашим же данным, это, прежде всего, признак существенный дл€ дифференцировани€ (дискриминировани€) подтипов “»ј и их отличи€ от нормального состо€ни€. ¬ нашем исследовании такое лидирующее положение занимает показатель «бессонница», как компонент обобщающего пон€ти€ «депресси€». ¬ этом различии мы не усматриваем  противоречи€, т.к., оп€ть же, это несоответствие обусловлено различием в постановке задач. ћы не делаем акцент на патогенетическую выраженность этого признака, она не вызывает сомнений и не требует особых подтверждений. „то касаетс€ действительно существенной патогенетической роли диастолического давлени€ и его месте в образовании общей клинической картины заболевани€, то эту роль в общем наборе показателей и факторов риска “»ј, по нашему мнению, удобнее исследовать с помощью факторного анализа, где можно провести соответствующую статистически доказанную конкретизацию.

 

 

 

 

¬ыводы

 

1.        „тобы быть окончательно уверенным в том, что эпизод в недавнем прошлом был именно приступ транзиторной ишемической атаки (длительностью от нескольких минут до 24 часов), необходимо, как минимум, удостоверитьс€ в его цереброваскул€рном генезе, затем следуют уточнени€ по приведенному диагностическому алгоритму.

2.        ¬ случае, если имеетс€ достаточно убедительна€ уверенность в том, что в недавнем прошлом был один или несколько приступов транзиторной ишемической атаки, тогда необходимо проведение лечебно-профилактических меропри€тий по соответствующему алгоритму с об€зательным контролем свертываемости крови, желательно по методике ћЌќ с использованием соответствующего аппарата.

3.        Ћечебно-профилактическую стратегию по предотвращению приступов транзиторных ишемических атак следует строить с учетом их подтипов и соответствующего лечебно-профилактического акцента также по соответствующему алгоритму. ¬ особых случа€х – консультаци€ нейрохирурга дл€ решени€ вопроса о целесообразности оперативного лечени€.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ћитература

 

 1. јгапова –. ., Ѕогодельникова ».¬., —ергеев ј.—., ѕерельман ћ.». // ƒискриминантный анализ лабораторных показателей при диагностике и лечении туберкулеза и рака легкого/ ¬естн. –ос. јћЌ, 1999.- є1, - —. 47-51.

 2. ¬ерещагин Ќ.¬., —услина «.ј., ѕирадов ћ.ј. и др. «ѕринципы диагностики и лечени€ больных с острыми нарушени€ми мозгового кровообращени€» ћ.- 2000.

 3. ¬иборс ƒ.ќ., ‘ейгин ¬.Ћ., Ѕраун –.ƒ. –уководство по цереброваскул€рным заболевани€м.-ћ.-1999.

 4. ¬орлоу „.ѕ., ƒеннис ћ.—., √ейн ∆. и др. »нсульт. ѕрактическое руководство по ведению больных. —ѕб.- 1998.

 5. √усев ≈.», —кворцова ¬.»., ѕлатонова ».ј.// “ерапи€ ишемического инсульта Consilium Medicum.- 2001.- “ом 3.- N 5.- —. 18-25

 6. ≈встигнеев ¬.¬., ‘едулов ј.—. //—осто€ние и перспективы изучени€ сосудистой патологии головного мозга «дравоохранение 1998, є 6, —.26-32.

 7. ћастыкин ј.—., јпанель ≈.Ќ., јнтонов ».ѕ.// ѕрименение дискриминантного анализа дл€ выделени€ подтипов (моделей) транзиторных ишемических атак. ћед. новости,- 2004.- є 7.-  —. 95-98.

 8. ћастыкин ј.—., ƒривотинов Ѕ.¬., јпанель ≈.Ќ. // √етерогеность нозологического пон€ти€ транзиторной ишемической атаки.- Ѕел. ћед. журнал. 2004, є 4.- —. 18-21.

 9. —идоренко √.». “ворчество и медицина: поиск не€вных решений. ћн.- 2002.

10. —услина «.ј., ¬ерещагин Ќ.¬., ѕирадов ћ.ј.// ѕодтипы ишемических нарушений мозгового кровообращени€: диагностика и лечение Consilium Medicum.- 2001.- “ом 3.- N 5.- —. 218-221.

11. “арасова Ћ.Ќ.,  иселева “.Ќ., ‘окин ј.ј. √лазной ишемический синдром. ћ., 2003, с. 174.

12. Whisnant JP, Cartlidge NE, Elveback LR. Carotid and vertebral-basilar transient ischemic attacks: effect of anticoagulants, hypertension, and cardiac disorders on survival and stroke occurrence -- a population study. Ann Neurol.- 1978.- V.-3.-        є 2.- C.-107-115.

 

 

 

 



03.12.2022

Ќавигаци€

Ќовости

01.05.2016

„итать далее...

29.01.2016

„итать далее...

  • ¬се новости (20)
  • –еклама

    —четчики


    яндекс.ћетрика
    яндекс цитировани€
    дл€ спамеров
    –Э–Њ–≤—Л–µ —И—В—А–∞—Д—Л 2014 —Г–Ј–љ–∞–є—В–µ –Њ–љ–ї–∞–є–љ–Т–Є–∞–≥—А–∞ 100–Љ–≥ Mazda vin–Њ–љ–ї–∞–є–љ –Є–≥—А–∞ –Ъ–Њ–љ—В—А —Б—В—А–∞–є–Ї–Ш–љ—Б—В—А—Г–Ї—В–Њ—А–∞ —И–Ї–Њ–ї–∞ —В–∞–љ—Ж–∞ diamond–Ю–љ–ї–∞–є–љ –Є–≥—А–∞ Minecraft 2Grand theft auto london–Ь–∞–Ј—М –і–ї—П –њ–Њ—В–µ–љ—Ж–Є–Є–Ј–∞–Ї–∞–Ј–∞—В—М —Б—В—Г–ї—М—П –Њ–Љ—Б–Ї–Є–≥—А–∞—В—М –Њ–љ–ї–∞–є–љ –Ї–Њ–њ–∞—В–µ–ї—М–Є–≥—А–∞—В—М –Њ–љ–ї–∞–є–љ —Б–њ–∞–љ—З –±–Њ–±–њ—А–Є–≤–Њ—А–Њ—В—Л –ї—О–±–Њ–≤—М –Њ–љ–ї–∞–є–љ,—Д–Њ—А—Б–∞–ґ 7 –Є–≥—А–∞—В—Мdocument.write('');