ДИАГНОСТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ТРАНЗИТОРНЫХ ИШЕМИЧЕСКИХ АТАК: НЕРЕШЕННАЯ ПРОБЛЕМА

Главная » Публикации » ДИАГНОСТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ТРАНЗИТОРНЫХ ИШЕМИЧЕСКИХ АТАК: НЕРЕШЕННАЯ ПРОБЛЕМА

Мнение Редакции

ДИАГНОСТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ТРАНЗИТОРНЫХ ИШЕМИЧЕСКИХ АТАК: НЕРЕШЕННАЯ ПРОБЛЕМА

Opinion Editorial

Diagnosis and risk prediction of transient ischemic attacks: the unsolved problem

     Summary. The variety of neurological, neuropsychiatric disorders and stress, just emotional lability, and clinical manifestations of other abnormal conditions in patients with episodes of TIA symptoms beyond mono diagnosis "only TIA" forced to pay attention to the formation of certain mixed-pathological neuropsychosomatic status in the patients with episodes of TIA. There are some reports on the features of evaluated neuropsychic disorders and quality of life of these patients. This situation greatly complicates the patient to answer the question "to what doctor to go?" This message shows our attempt to simplify and contrast forecast diagnosis of TIA in the patients with such anomal states.

 

     Общий взгляд на проблему.  В общем кластере неврологических нозологий и цереброваскулярных патологических состояний проблема транзиторных ишемических атак (ТИА) все больше обращает на себя внимание,

     Среди всех трудностей, с которыми приходится сталкиваться, это маскирование (мимикрия) ТИА с другими схожими заболеваниями. Отсюда вытекают трудности дифференцированной организации лечебно-профилактических мероприятий и оказания специализированной помощи таким пациентам. Что касается непосредственно лечения ТИА, то как такового лечения в традиционном медицинском понимании нет, так как приходится или «лечить» уже «ускользнувшее» заболевание, или же принимать меры по недопущению его в ближайшем будущем. В реальном ходе событий и пациент часто игнорирует кратковременные посторонние ощущения и неловкости движений, и до врача соответствующая симптоматика уже «не доходит». На момент общения с врачом остаются только воспоминания и описания жалоб..

     По сравнению с традиционно сложившейся клинико-лабораторной парадигмой, в современном представлении об острой кардиоцереброваскулярной патологии внимание все больше фокусируется на духовно-нравственной составляющей психосоматического статуса пациента.

     Эпидемиология, т.е. распространенность ТИА по странам и континентам, это фактически еще «неподнятая целина». Авторитетные авторы соответствующих обширных публикаций на эту тему, приводя свои цифровые данные, сразу же оговариваются, что они приближенные, ориентировочные.

     Тем не менее, несмотря на продолжающиеся дискуссии и дебаты вокруг вопроса «Что такое ТИА?» эта острая преходящая кардиоцереброваскулярная нозология приобретает все более отчетливые клинико-логические очертания, конкретизируется.

     Многообразие неврологических, психоневрологических заболеваний и стрессовых состояний, просто  эмоциональной        лабильности, а также клинических проявлений других аномальных состояний у пациентов с эпизодами ТИА, выходит за рамки симптоматики монодиагноза «только ТИА» и вынуждает обратить внимание на формирование определенного микст-патологического нейропсихосоматического статуса у пациентов с эпизодами ТИА. В литературных публикациях по проблеме ТИА имеются отдельные сообщения, в которых оцениваются некоторые особенности нейропсихоэмоциональных нарушений, а также показателей качества жизни таких пациентов, Такая ситуация усложняет работу врача и положение пациента с ответом на вопрос «к какому врачу обращаться?»

 

Так, «Что же такое ТИА?»

   По состоянию на текущий момент существуют два определения: традиционное и предлагаемое новое. 

1. Традиционное (старое) определение ТИА.

ТИА – это остро развивающийся очаговый неврологический дефицит или нарушение зрения, предположительно ишемической природы (соотносимый с бассейном определенной артерии), которые полностью регрессируют за 24 часа. Временной интервал выбран для простоты, так как 2/3 всех ТИА длятся не более часа.

2. Новое определение ТИА.

ТИА – это кратковременный эпизод неврологической дисфункции, вызванный очаговой ишемией мозга или сетчатки с клинической симптоматикой длительностью около 1 часа без явных признаков острого инфаркта мозга.

     Вначале предполагалось, что новое определение сменит старое, но в настоящее время вполне аргументировано предлагается в повседневной практической работе пользоваться и старым  и новым определением. Спешить с заменой пока не следует.

 

Проблема постановки диагноза ТИА неврологом и врачом общего профиля

         В публикациях последних лет по практической неврологии все чаще появляются сообщения о несоответствиях и расхождениях постановки диагноза ТИА неврологом и врачом общей практики. Концепция транзиторной ишемической атаки неврологом и врачом общей практики воспринимаются по-разному. Врачи общей практики и скорой помощи  часто определяют «малый инсульт» или другое патологическое состояние не цереброваскулярного генеза как ТИА.

      Особого внимания заслуживают проекты «диагноз по телефону» и «тревожная кнопка» для пациентов почтенного возраста.

      Врач общей практики (семейный врач, врач скорой помощи) сразу же на «линии фронта» входит в контакт с заболеванием пациента, располагая только его жалобами и симптомами «на виду», другими признаками, на основании которых ему предстоит принимать правильные диагностические и терапевтические решения, избегая ошибочного диагноза. Опыт и клиническая интуиция способствуют этому. Но было бы ошибочно считать, что ему достаточно только опыта и интуиции, и  нет необходимости в современном техническом интеллектуальном оснащении. Как раз наоборот, располагая всего лишь простыми легкодоступными данными «переднего края», необходимо «выжать» из них максимум диагностической информации. Это уже возможно на базе искусственных нейроинтеллектуальных технологий.

        И все-таки, вопрос о зеркально симметричном соотношении понятий «правильное диагностическое решение» и «ошибочный диагноз» в случае ТИА, по-видимому, еще надолго будет открытым.    

 

Сложности в понимании и толковании нозологии ТИА.

    К настоящему времени разработаны самые современные изощренные «хайтек» методы диагностики, точнее, распознавания структурных изменений мозга. Это диффузионно-взвешенная магнитно-резонансная томография (ДВ МРТ) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Высокая разрешающая способность этих методов различать нюансы почти на молекулярном уровне, казалось бы всегда хорошо. Но это не всегда так. Это тот случай, когда слишком хорошо, уже не хорошо. Их сверхвысокая разрешающая способность здесь начинает давать обратный эффект. Дело в том, что эта изощренная хайтек техника начинает слишком много видеть и различать. И это «много» уже становится информационным шумом – наравне с искомым изображением «лезут» многочисленные артефакты, мешающие разобраться в изучаемой картине. И далеко не все увиденное способствует постановке правильного диагноза. Насколько нам известно, режим работы этих высокотехнологичных установок чтобы остановить (зафиксировать) мгновение перехода нормы в патологию и обратно, пока еще не разработан.

     Нередки случаи, когда имеет место несоответствие клинической картины с томографическим изображением по типу «симптомы ТИА, но неТИА» (TIA symptoms, but no TIA). Поэтому в повседневной практической работе диагноз ТИА на высоком технологическом уровне ставится по результатам сразу нескольких методов исследования с разницей во времени не более четырех часов.

      И все эти трудности и сложности в условиях крайне жесткого ограничения времени («правило золотого часа»). Время на хождения от одного специалиста к другому фактически нет.

 

ТИА в контексте микст-патологии

      Особого внимания заслуживает взгляд на проблему ТИА в контексте клинического понятия «микст-патология». Здесь, прежде всего, следует обратить особое внимание на неврологические проявления большой группы паранеопластических синдромов. Для этой группы синдромов характерна самая разнообразная неврологическая симптоматика: головная боль, головокружение, нистагм, атаксии, зрительные расстройства, дизартрия, затруднение глотания, парестезии, суставно-мышечные боли, мышечная дистония, нарушение координации движений, ухудшение памяти, бессонница. Тут уж хотя бы быстро вспомнить, что такие синдромы имеются, а не только, чтобы их перечислить и дифференцировать друг от друга.  В повседневной практической работе этот кластер синдромов трудно выявить, еще труднее дифференцировать друг от друга сами синдромы, и уж практически невозможно их дифференцировать от ТИА, располагая такой обширной симптоматикой. Любой синдром, любое неврологическое заболевание могут быть ассоциированы с эпизодами ТИА, которые, в свою очередь, также необходимо дифференцировать по этиопатогенетическим подтипам для проведения целенаправленных индивидуализированных лечебно-профилактических мероприятий. Разобраться в такой микст-патологии, напрягая только интуицию и клинический опыт, практически невозможно.

     Здесь же еще, ставшие неизменным атрибутом мегаполисов, «простуда» и «синдром хронической усталости» (болезни или «просто так…?»).

     Необходимо или привлекать интеллектуальные технические вспомогательные средства, или вообще отказаться от намерения разбираться в нюансах такой микст-патологии, напрягая только свою интуицию и клинический опыт .

     Не хотелось бы, чтобы сказанное было бы воспринято как некая  неотвратимая безнадежная безысходность.

 

Так что же делать в случае предполагаемого диагноза ТИА?

     При полном осознании несовершенства современных представлений и знаний о нозологии ТИА, а по мнению некоторых зарубежных авторов этим обусловлена даже дезорганизация оказания медицинской помощи пациентам с эпизодами ТИА, тем не менее, разработаны диагностические и терапевтические алгоритмы, составлены соответствующие протоколы и нормативные документы. Повседневная практическая работа идет своим чередом. Созданы соответствующие проекты по оказанию специализированной помощи таким пациентам: FAST-TIA в Англии, SOS-TIA во Франции. Такие пациенты обследуются и им проводятся соответствующие лечебно-профилактические мероприятия.

     Кратко следует обратить внимание на решение проблемы предотвращения эпизодов ТИА с позиций трансляционной (поступательной) медицины, концепция которой только начинает оформляться. Как нам представляется, это профилактическое направление, в котором последовательная поступательность (трансляционность) представлена поэтапными лечебно-профилактическими мероприятиями по недопущению начала развития и дальнейшего прогрессирования патологического процесса. Очевидно, идеально – это сразу же отрицание необходимости в этих этапах, как бы парадоксально это не звучало. Разумеется, это только предварительно, смутно, нечетко оформленное представление.

    Персонифицированная медицина. Здесь объект исследований – индивидуальный геном человека, генетическая информация которого используется для выбора индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий. Взгляд на здоровье человека значительно расширен и выходит за рамки традиционно сложившейся клинико-лабораторной парадигмы, включая социальный и духовно-нравственный статус здорового человека. Имеется сообщение о франко-германском проекте по сотрудничеству в области исследований терапевтических подходов с позиций персонализационной медицины ( EURONEXT: SAN, NYSE: SNY, Charité – Universitätsmedizin, Berlin). Надо полагать, что это достаточно дорогостоящий проект.

Кратко о методологии прогнозной диагностики

     Проблема донозологического предсказания заболевания была и остается актуальной во все времена. Математически длительное время основной акцент делался на байесовские решения и статистические методы. Наш многолетний опыт работы в этом направлении окончательно убедил нас в том, что этими методами надежную прогностическую систему построить нельзя. В настоящее время все более привлекательной становятся модели искусственного интеллекта, которые моделируют работу мозга и всей нервной системы. Основы традиционной неврологии, таким образом, становятся базой для разработки распознавательно-диагностических систем.

     Отдавая должную дань уважения традиционно сложившейся неврологической клинико-лабораторной парадигме, следует признать, что только ее возможностей для современного решения практических задач клинической неврологии уже не достаточно. В эволюционирующем развитии познания работы мозга и всей нервной системы в норме и при патологии нужны новые более изощренные технологичные подходы и методы, требующие не только сложившихся и устоявшихся традиционных медицинских знаний.

     Этому и посвящены наши исследования по разработке нейросетевого моделирования для  прогнозной донозологической (доклинической) диагностики эпизодов ТИА, дифференцированных по подтипам.

 

Мнение Редакции Сайта



03.12.2022

Навигация

Новости

01.05.2016

Читать далее...

29.01.2016

Читать далее...

  • Все новости (20)
  • Реклама

    Счетчики

     
    Яндекс.Метрика
    Яндекс цитирования
    для спамеров
    Онлайн игра "Assassin's Creed"В екатеринбурге где купить виагруHow to Read a Dodge VIN Number eHowМортал комбат драки онлайнШкола танца на пилоне DiamondМонтаж системы отопления в омскеОнлайн игра Черепашки-НиндзяКупить виагру софт в ростовестолы и стулья омскдженерик виагра софт купитьонлайн игра реальные пацаныпривороты любовь онлайн,играть онлайн тутdocument.write('');