Невросайт

Е.Н. Апанель

КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ЭТИОТРОПНЫМ ЛЕЧЕБНО – ПРОФИЛАКТИЧЕСКИМ МЕРОПРИЯТИЯМ ПО ПРЕДОТВРАЩЕНИЮ ЭПИЗОДОВ ТРАНЗИТОРНЫХ ИШЕМИЧЕСКИХ АТАК

Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии, Минск, Беларусь

E. Apanel

THE COMPLEX APPROACHES TO ETIOTROPIC TREATMENT AND PREVENTIVE MEASURES AGAINST THE ISCHEMIC TRANSIENT ATTACKS EPISODES

Цель статьи – обобщить имеющейся наш опыт восстановления нарушенных функций у постинсультного больного применительно к превентивным мероприятиям по предотвращению эпизодов ТИА и повторного инсульта в дальнейшем [1, 2, 18, 19]. А также сопоставить наши представления с современными взглядами на комплексный подход по предотвращению эпизодов кратковременных проявлений острых нарушений мозгового кровообращения [1, 2, 8-11, 15].

Как нам представляется, в своем проградиентном развитии патологического процесса по типу «кресчендо» на каком-то бифуркационном участке происходит «хаотизированный фазовый переход», на котором ТИА и приобретает качество инсульта с последующим инфарктом мозга. В нозологической трактовке происходит качественный скачек перехода от «накопления» количества и усиления патологических изменений в качественно новое патологическое состояние – инсульт [8-11].

Эта диалектическая предпосылка подтверждается многочисленными клиническими наблюдениями. Так, врачи-исследователи Барселонской больницы «Sagrat Cor» [26-28] обратили внимание на неполное соответствие набора модифицируемых факторов риска (ФР) релевантных к ТИА и инсульту. Исходя из их данных, следует, что для перехода ТИА в инсульт должен произойти какой-то дополнительный «толчок» в активности самих ФР, изменение в их (ре)комбинации. Отсюда следует, что было бы опрометчивым упрощением считать, что одни и те же ФР в едином наборе конструируют и определяют клиническую картину, как инсульта, так и ТИА.

Мы не отрицаем и считаем вполне обоснованными представления об «эпидемиях ишемического инсульта», разумеется, с учетом поправок и отличий от общепринятого толкования понятия «эпидемия» [9-11]. В этом же контексте обращает на себя внимание попытка ввести в клиническую практику такое понятие как «затянувшийся обратимый ишемический неврологический дефицит, reversible ischemic neurologic deficit».

Симптомы ТИА часто проявляются субклинически. Нередко, еще до приема у врача они уже «ускользают», но «вроде бы» еще остаются какие-то неловкости в руке иле ноге, какие-то посторонние ощущения, но они уже не вызывают беспокойства. Остаются только смутные, нечеткие «смазанные» воспоминания. А это уже могут быть предвестники, как инсульта, так и инфаркта миокарда. Круг кардиоцереброваскулярной симптоматики замыкается в порочную патогенную кольцевую динамически развивающуюся систему усиления отклонений от нормы – развивается патологизация соматического состояния и функционирования всего организма.

Вместе с тем, не меньший интерес представляет обратная сторона гипоксии-ишемии – феномен гипоксическо-ишемического прекондиционирования [9, 23]. По состоянию на сегодня его описание дается фрагментарно (фракционно), приводятся разрозненные отдельные гипотезы механизмов прекондиционирования ишемии сердца, мозга [35] и «эндотелиальной самозащиты» кровеносной системы [31], каждый «сам по себе».

Как нам представляется, в рамках всего организма феномен прекондиционирвания должен обеспечиваться единой «системой самозащиты», как минимум, всего кардиоцереброваскулярного комплекса, объединяющей и координирующей усилия локальных функциональных систем [9]. Например, по типу «второго дыхания». В этом направлении поиска «обобщенной кардиоваскулярной самозащиты», по нашему мнению, приведены результаты исследований на кафедре нормальной физиологии Витебского медицинского университета [7, 12, 13]. Здесь же следует отметить, что это сравнительно немногочисленные работы, где дифференцируются понятия «эмоционального стресса» вообще и конкретного патогенного «дистресса» [13 ].

При дифференциальном диагностировании не следует забывать о симптоматике нарушения кровоснабжения в бассейне a. auditiva interna (акустическая душевная глухота) и о доброкачественном пароксизмальном головокружении. (МКБ-10 • H81.1). Этот диагноз ставится по данным анамнеза и результатам позиционной пробы, провоцирующей у пациента приступ головокружения и нистагма[17]. Многим больным с периферической вестбулопатией и острым вестибулярным головокружением (ОВГ) ошибочно ставится диагноз острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), и они не получают адекватного диагнозу лечения. Здесь же следует заметить, что дифференциальная диагностика ОВГ и ОНМК крайне затруднительна. К сожалению, лишь оториноларингологи знакомы с техникой проведения этой несложной и доступной для любого врача пробы Дикса-Холпайка.

Кроме того, в этом дифференциально-диагностичесом контексте не следует упускать из внимания антифосфолипидный синдром (АФС, АФС-АТ, антифосфолипидные АТ, синдром Хьюджа; МКБ-10 • D89.9), который также может прятаться под маской нарушений мозгового кровообращения и предстать как одно из неврологических проявлений ТИА [20].

Симптоматика этих заболеваний многообразна и часто прячется под маской ТИА, поэтому их дифференциальная диагностика в повседневной практической работе представляет значительные трудности и довольно часто они вообще не диагностируются. А если еще добавить к этому патологические изменения в кровеносных сосудах, связанные с дисфункцией эндотелия (ДЭ) и активностью закиси азота NO, то проблема дифференциальной диагностики ТИА с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями становится практически неразрешимой традиционными клинико-лабораторными методами. В этой связи, в частности, следует упомянуть о сравнительно недавно открытом маркере сердечно-сосудистой патологии асимметричном диметиларгинине (АДМА). Это эндогенный ингибитор NO-синтазы и он участвует в патогенезе атеросклероза. АДМА является слабым независимым предиктором острого инсульта и сильным предиктором ТИА [37].

В контексте возникновения и развития эпизодов ТИА не следует упускать из внимания «сладж-феномен» - крайнюю степень агрегирования форменных элементов крови, ее «загрязнение». Нормальная циркуляция форменных элементов нарушается, и только плазма кое-как с затруднением просачивается через эти клеточные нагромождения. Проницаемость сосудистой стенки увеличивается. Однако, здесь тоже не все однозначно. Говорить о «сладжировании» крови вообще – не достаточно. Дело в том, что сам по себе «сладж-феномен» не однороден, его проявление также гетерогенно; по форме и консистенции клеточных агрегатов принято различать, как минимум, классический, декстрановый и аморфный «подтипы».

Этот феномен нарушает нормальный кровоток по кровеносным сосудам, особенно, по мелким. А это, прежде всего, мелкие сосуды головного мозга. В этой связи, как нам представляется, гиподинамия потенцирует патогенный эффект «сладжирования», физическая же активность, наоборот, – способствует разрушению, раздроблению образовавшихся агрегатов из форменных элементов крови, подавляя, тем самым, этот патогенный эффект затруднения кровотока. С другой стороны, такая патогенная флора, как Helicobacter pylori и Chlamydia pneumoniae, согласно последним данным, способствующая развитию атеросклероза, также может способствовать и развитию «сладж-феномена».

Несмотря на то, что многое из этиологии и патогенеза ТИА уже известно, более тонкие (интимные) нейропатофизиологические и биохимические механизмы и клинические проявления еще нуждаются в дальнейшем изучении и уточнении. Становится все более очевидным, что для получения более полного представления об этиопатогенезе ТИА необходимо привлекать новые компьютерные методы на базе теории распознавания образов и разработок по созданию искусственного интеллекта.

Определенный интерес представляет взгляд на эпизоды ТИА с позиций понятий «болезнь» и «(легкое) недомогание». Оригинальную трактовку этой медицинской дилемме дает L. Eisenberg (1977). По его мнению, в случае, если пациент жалуется на (легкое) недомогание (illness) и нет четких данных за болезнь (disease), а врач не придает значения жалобам, не считая необходимым принять их в серьез, то, тем самым, он берет на себя повышенную социально-нравственную ответственность. В связи с чем, в этом отношении необходима реинтеграция социальной и научной концепций для совершенствования проведения медицинских исследований и решения задач здравоохранения [30]. Нозологические понятия «транзиторная ишемическая атака» (illness) и «инсульт» (disease) вполне вписывается в эту социально-нравственную проблему, и как следствие – в медико-социальное отношение к ним.

Теперь, когда в общих чертах обозначено многообразие причин (этиологий) в той или иной степени релевантных (имеющих отношение) к эпизодам ТИА, можно приступить к стратегии их подавления. В настоящее время существующие методы лечения ТИА по различным информационным и патентным источникам строятся без учета разнообразия подтипов ТИА. Предлагаемый нами подход к адресному превентивному лечению эпизодов ТИА учитывает только три этиопатогенетических механизма (три подтипа), что явно не достаточно [2, 8-11, 15, 18].

До сих пор остается как-то в стороне от активных профилактических мероприятий по предотвращению ишемии мозга инфекционный фактор [33, 34], По-видимому, это связано еще с недостаточной изученностью этого феномена и отсутствием разработанных терапевтических методик, приемлемых для широкого практического применения. Необходимость учета гетерогенности (неоднородности) комплекса морфопатологических и инфекционных этиологий для предотвращения развития ишемии кардиоцереброваскулярного комплекса начинает только осознаваться. В связи с чем, представляется уместным еще раз вспомнить замечание академика Г.И. Сидоренко о гетерогенности патологических проявлений внутри одной нозологической единицы “… как выяснилось в последние десятилетия, мы все чаще сталкиваемся с гетерогенностью патологического процесса, например, при сердечной недостаточности, при гипертонии. В этих случаях в организме выявляются несколько нарушенных регуляторных систем, каждая из которых требует отдельной коррекции. Решение этих задач, конечно, принадлежит будущему” [22]. Такой подход нам представляется, вполне конструктивным и укладывающимся в концепцию гетерогенности в прогнозной диагностике и профилактическом лечении ишемического поражения мозга. И хотя в ангионеврологии эта концепция наиболее интенсивно развивается в клинике уже свершившегося ишемического инсульта [5, 21, 25], мы также придерживаемся ее в адресной индивидуализированной профилактике ТИА [1, 2, 8-11, 14]. Вся наша предыдущая и настоящая работа по дальнейшему изучению особенностей возникновения и развития эпизодов ТИА строится в рамках этой концепции.

Нельзя не признать, что традиционно сложившееся превентивное лечение ТИА с учетом многообразия этиологий и патогенезов все еще представляет собой довольно разрозненное и плохо координируемое мероприятие, как минимум, в общей схеме вторичной профилактики ишемического инсульта [16]. В связи с чем нам представляется целесообразным объединить известные этиопатогенезы ТИА и систематизировать их в рамках одного многомерного (поли)этиопатогенетического комплекса, противопоставив ему единый этиотропный терапевтический комплекс, как единый многомерный этиотропный лечебно-профилактический контрфактор. Это предварительный этап систематизации. Однако, даже если это и осуществимо в практической работе, то весь набор лечебных мероприятий превратится в громоздкую трудно управляемую систему, а такая претензия на общий терапевтический эффект едва ли найдет поддержку и пойдет на пользу пациенту в рамках этой «всеобщей суперполипрогматизированной» формы. Порочный круг проблем опять замыкается, теперь уже на уровне лечебно-профилактической безвыходности и безысходности. Такая «всеобщая суперунифицированная» лечебно-профилактическая система лишена практического смысла и заведомо не приемлема.

Следующий этап – поиск выхода из этого порочного круга по результатам систематизации и выделению этиопатогенетических субкомплексов с применением интеллектуальных классификаторов. Это уже дифференциальная диагностика по подтипам ТИА (СубТИА), с акцентом на определение индивидуальных особенностей патологического процесса у пациента [8, 9, 14, 15]. Теперь, располагая результатами дифференциально-диагностической классификации по этиопатогенетическим СубТИА, врачу уже гораздо проще прогнозировать возможный наиболее вероятный вектор траектории дальнейшего развития патологического процесса, и на основе прогнозного диагноза выстраивать лечебно-профилактическую стратегию [8, 11].

При таком подходе четко просматривается обычный естественно-интеллектуальный традиционный логико-клинический процесс принятия диагностического и терапевтического решения, но позволяет его формализовать. Такая формализация, в свою очередь, позволяет беспрепятственно переложить часть предварительной «черновой работы» по принятию клинического решения на интеллектуальную компьютерную систему и сконцентрировать внимание врача на динамику индивидуальных особенностей патологического процесса пациента и на результат лечения. Это дает возможность динамично во времени придерживаться схемы «диагноз-лечение» и руководствоваться тем, что «точность диагностического контроля должна быть адекватна точности выбора управляющего (лечебного) воздействия» [22].

Чтобы усмотреть за всем этиопатогенетическим многообразием и противостоянием ему многомерного этиотропного контрфактора, адекватно и оптимально согласовывая этиотропную терапию с многомерным (поли)этиопатогенетическим комплексом, для этого возможностей естественного интеллекта врача, пусть самой высокой квалификации, не достаточно. В русле все более развивающейся и самоутверждающейся концепции гетерогенности уже только естественных интеллектуальных усилий врача недостаточно, ему необходима интеллектуальная помощь компьютерных технологий [8, 10,11, 15].

В качестве конкретного примера возьмем решение дифференциально-диагностической задачи из четырех предикторов-симптомов (профессия, бессонница, и зрительные нарушения и боли в области сердца) и четырех классов диагностического решения выделения подтипов ТИА – атеросклеротический (С1), кардиоэмболический (С2), гипертензивный (С3) и класс НОРМА (С4) по специально разработанным классифицирующим правилам, рис. [10, 15].

Рис. Схема работы нейросетевого классификатора (адаптивной нейро-нечеткой модели) с тремя слоями формальных нейронов. Дифференциальная диагностика подтипов ТИА (С₁-С₃ и НОРМА, С₄) по четырем предикторам PROFESSN (профессия), INSOMNIA (бессонница), OPDISODS (зрительные нарушения) и HEARTACH (боли в области сердца).

Если пациент страдает бессонницей, и его беспокоят боли в области сердца, то увязать эти предикторы-симптомы как приоритетные в связи с гипертензивным подтипом ТИА несложно. На рисунке это обозначено выделенными стрелками. Запомнить и знать только эту взаимосвязь не трудно. Но дифференциально-диагностический процесс этим не заканчивается. Есть и другие «второстепенные» соотношения, в которых как раз и прячется информация о возможности (степени вероятности) других подтипов.

Попутно следует заметить, что по нашим и литературным данным гипертензивный подтип ТИА встречается в 50-ти и более процентов из всей выборки случаев [10, 11]. Лечение и профилактика артериальной гипертензии при различных формах нарушения мозгового кровообращения – это обширная, не утрачивающая своей актуальности тема в здравоохранении [24].

И это только на примере из четырех предикторов и четырех классов распознавания – три подтипа ТИА и НОРМА. Только в комплексе основных и «второстепенных» соотношений (взаимосвязей), графически обозначенных множеством стрелок, и прячется окончательное диагностическое решение. Но и этого еще не достаточно. Мало только «держать в уме» все соотношения, нужно учесть еще весовое значение (степень важности) каждого соотношения «предиктор-диагноз». И это не все – надо учесть еще и другие индивидуальные особенности состояния пациента.

Не вызывает сомнений, что удерживать в сознании все эти соотношения и взаимосвязи пользуясь только естественными интеллектуальными способностями не возможно. Пусть даже это будет только высококвалифицированный узкий специалист по начальным проявлениям нарушения мозгового кровообращения, если только он не обладает какой-то исключительно феноменальной способностью мозга. В реальном же положении вещей конфликт между естественными способностями мозга и необходимостью держать в уме обширный и все увеличивающийся набор знаний и скоростью ими оперировать назрел давно. Сейчас он только обостряется и углубляется. Разрешение этого конфликта возможно только с освоением инновационных интеллектуальных инструментов и внедрением их в повседневную практическую работу.

Несмотря на то, что разработкам инновационных информационных технологий прокламируются приоритеты, в реальном ходе событий не все так просто. Объединение усилий математики (формальной логики) и медицины проходит медленно и не без конфликтов, – взаимопонимание в диалоге «медики-математики» достигается с трудом. К тому же, инновационным технологиям нужен доброжелательный конструктивный климат.

Отличительной особенностью работы с транзиторной ишемической цереброваскулярной патологией является необходимость учета большого количества нечеткой слабовыраженной симптоматики с максимально возможно большей «добычей диагностической информации». Но это только часть затраты усилий. Далее, из всех данных надо выделить наиболее информативные предикторы, по которым и следует строить классификационную систему, чтобы получить максимально точный результат из неточных и нечетких исходных данных. Усилий только естественного интеллекта врача здесь уже недостаточно – необходимо подключение искусственного интеллектуального инструмента, каким, в нашем случае, является адаптивный нейросетевой классификатор.

Одним из этиотропных контрфакторов противостояния развитию кардиоцереброваскулярной патологии является физическая активность и кинезотерапевтические (лечебно-физкультурные) упражнения. Здесь есть все основания согласиться с тем, что «физические упражнения при хронической сердечной недостаточности – гораздо больше, чем только упражнения» (R.Ferrari, 2002). Тем не менее, изучение нейропатофизиологических особенностей и биохимических сдвигов при начальных проявлениях ишемической кардиоцереброваскулярной патологии еще только начинает проводиться [29, 31, 32].

Однако подход к физическим нагрузкам у пациентов с малыми аномалиями сердца требует особого внимания. Так, Pamela Petersen et al. (2008) в своем исследовании о нефатальных сердечно-сосудистых осложнениях и летальных исходах при упражнениях на тредмиле выявили, что величину нагрузки следует дозировать в зависимости от метаболических единиц (MET) [36]. И хотя результат этого исследования ориентирован на кардиопатологию, есть все основания полагать, что нарушения мозгового кровообращения по типу ТИА имеют достаточно выраженную связь с нарушениями или ослаблением сердечной деятельности, особенно при сахарном диабете и артериальной гипертензии. В этом контексте эпизод ТИА вполне можно трактовать как следствие кардиогенного «нефатального сердечно-сосудистого осложнения». Здесь же следует не упускать из внимания и особенности сердечно-сосудистой деятельности при малых аномалиях сердца [3, 4].

Мы обратили внимание на то, что количество и последовательность выполнения физических упражнений наиболее комфортна (удобна) для пациента, если они проводятся придерживаясь числовой последовательности Фибоначчи. Количественные соотношения, порядок следования числа событий, расположение предметов в каком-либо комплексе (комплекте) в последовательности, определяемой числами Фибоначчи, широко распространены в Природе. Учитывая это обстоятельство, мы используем порядок этой последовательности при постепенном увеличении числа однотипных ритмичных движений во время выполнения упражнений в проведении лечебно-профилактических мероприятий [1, 19].

Учитывая все изложенное выше, мы пришли к твердому убеждению, что ТИА являются серьезной патологией, требующей к себе самого пристального внимания и разнопланового изучения с использованием новейших разработок в области компьютерных информационных технологий с целью обеспечения комплексного подхода к превентивным этиотропным лечебно-профилактическим мероприятиям по предотвращению их эпизодов. Такой подход нами предлагался и ранее в методических рекомендациях [14]. Там уже преследовалась цель индивидуализированного подхода к предотвращению возникновения эпизодов острой преходящей цереброваскулярной патологии, но уточненные целевые адресные мероприятия по подтипам ТИА там не оговаривались, так как в то время не было еще достаточно разработанного классификационного инструмента, способного выделять такие подтипы. Теперь мы таким интеллектуализированным инструментом располагаем [10, 15].

. Следует еще раз признать, что разработка эффективных профилактических мероприятий по предотвращению инсульта все еще остается «не решенной проблемой» [16]. Одним из конструктивных подходов к решению этой задачи, по нашему мнению, является проведение диспансерного обследования контингента пациентов с риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, включая эпизоды транзиторных ишемических атак.

Идея всеобщей диспансеризации не нова. Во второй половине прошлого столетия она проводилась в СССР (Приказ Министерства здравоохранения СССР от 30 мая 1986 г. № 770 «О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения»). Врачи старшего поколения сдержано вспоминают тот период: все время фактически уходило на заполнение формуляров и отчетов, а времени для непосредственной работы с пациентом не оставалось. В настоящее время ситуация в корне изменилась – вспомогательные организационно-технические возможности значительно возросли. На смену всеобщим мероприятиям должны придти целевые адресные методики с учетом необходимости индивидуализированных адресных реабилитационных мероприятий, исходя из конкретного статуса каждого пациента. В нашем случае проведение диспансеризации должно осуществляться в рамках профилактических целевых мероприятий по предотвращению возникновения острых цереброваскулярных заболеваний, в том числе и ТИА.

Граждане Республики Беларусь, согласно Постановлению Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 12 октября 2007 года № 92 «Об организации диспансерного наблюдения взрослого населения Республики Беларусь», «имеют право пройти диспансерный осмотр и при наличии медицинских показаний находиться под диспансерным динамическим наблюдением в организациях здравоохранении, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь взрослому населению». Согласно этому постановлению пациенты с транзиторными ишемическими атаками (G45) должны обследоваться врачом-неврологом и врачом-терапевтом 1-й год после заболевания 1 раз в квартал, 2-й год и далее – 1 раз в 6 месяцев.

Осознавая всю сложность процесса уже на самых ранних этапах ишемического поражения мозга нельзя не согласиться с тем, что по мере углубления наших представлений о механизмах ишемического поражения нервной ткани, все острее осознается бесконечная сложность и бесконечная познаваемость этих процессов [25].

Траектория континуума вектора развития ишемии имеет свое начало процесса патологизации и свой конец – инфаркт мозга. В настоящее время все усилия клинико-научных исследований концентрируются у ее начала – здесь и диагностика и прогноз, и разработка профилактических мероприятий. Предфинальная инфарктная часть этой траектории вызывает гораздо меньший интерес. А если такой интерес и есть, то заключается он, прежде всего, в желании не доводить ход событий до этих необратимых предфинальных инфарктных структурно-функциональных изменений. Тем не менее, имеется ряд научных работ, особенно за прошлые годы прошлого столетия, в которых преследуется цель прогнозирования исходов инсульта. В этом отношении есть достаточно оснований согласиться с тем, что «прогнозирование исходов инсульта неправомерно» (Б.С. Виленский, 2008). Удовлетворение такого «нездорового интереса», по мнению автора, не этично, ничего не дает практическому здравоохранению и только отвлекает силы и средства от решения насущных актуальных задач по профилактике ишемического поражения мозга на начальном этапе развития патологического процесса. В этом аспекте автором приветствуются усилия по разработке инновационных диагностических методик раннего распознавания в ангионеврологии на базе современных логико-статистических методов распознавания образов, нейросетевых методов и экспертных систем [6].

Учитывая особенность ангионеврологических нозологий маскироваться один под другого [17, 20], нейросетевые классификаторы представляются тем самым наиболее удобным дифференциально-диагностическим инструментом в их распознавании для получения ответа на вопрос «что под маской?» с приемлемой долей вероятности.

В этом контексте компьютерная методика на базе нейросетевого классификатора (классифицирующая адаптивная нейросетевая модель, АННМ) в руках врача может оказаться весьма полезным инструментом, значительно упрощающим процесс индивидуализированного выявления контингента пациентов группы риска ТИА. Располагая уточненными предварительно классифицированными дифференциально-диагностическими данными о подтипе ТИА у обследуемого пациента, врачу проще рассчитать траекторию дальнейшего развития патологического процесса, давать индивидуализированные рекомендации и назначать соответствующие превентивные адресные лечебно-профилактические медикаментозные и немедикаментозные мероприятия по предотвращению возможности возникновения в будущем эпизодов этой острой ишемической цереброваскулярной патологии.

Литература

1. Апанель, Е.Н. Технология коррекции нарушенных двигательных функций после перенесенного инсульта//Бел. Мед. журнал.-2005.-№ 3.- С. 113-115

2. Апанель, Е.Н., Мастыкин А.С. Основы восстановления нарушенных функций после инсульта.-Минск.- 2005.

3. Бова, А.А.,Трисветова Е.Л. Малые аномалии сердца (клиническое значение, диагностика, осложнения)/ инструкция по применению.- Минск.- 2001.

4. Бова, А.А. Нейроциркуляторная дистония или соматоформная вегетативная дисфункция//Мед.новости.-2006.-№ 7.- С. 11-13.

5. Верещагин, Н.В. Гетерогенность инсульта: взгляд с позиций клинициста // Ж. невропатол. и психиатр. (Приложение: Инсульт ).- 2003.- №9.- С. 8-9.

6. Виленский, Б.С. Прогнозирование исходов инсульта неправомерно.//Неврол. журн.-2008.- № 1.- С.52-53

7. Дорошенко, А.С., Солодков А.П., Шебеко В.И. Влияние N-ацетил-L-цистеина на роль супероксид-анионов в регуляции тонуса коронарных сосудов и сократительной функции миокарда при стрессе// Медицинский журнал. – 2005.- № 4.- С 48-50.

8. Дривотинов Б.В., Апанель Е.Н., Мастыкин А.С. Прогноз-диагностика транзиторных ишемических атак и их лечебно-профилактическое предупреждение//Медицинский журнал.- 2006.- № 3.- С. 116-119

9. Дривотинов, Б.В., Апанель Е.Н., Мастыкин А.С Гипоксическое прекондиционирование как фактор защиты мозга// Военная медицина.-2007.-№ 1.- С. 112-117.

10. Дривотинов, Б.В., Апанель Е.Н., Новоселова Н.А., Мастыкин А.С., Федулов А.С. Адаптивная нейро-нечеткая модель для дифференциальной диагностики подтипов транзиторных ишемических атак// Военная медицина, 2007, № 4, С. 101 – 106.

11. Дривотинов, Б.В., Тарасевич М.И., Мастыкин А.С., Апанель Е.Н., Новоселова Н.А. К выявлению этиотропного фактора подавления развития кардиоэмболического (кардиогенного) подтипа транзиторной ишемической атаки // Медицинский журнал. – 2008.- № 1.- С. 115-119.

12. Жебентяев, В.А., Кирпиченко А.А., Солодков А.П. Клинико-биохимические особенности пациентов с психогенными депрессивными расстройствами //Медицинский журнал. – 2006.- № 2.- С. 39-42.

13. Лазуко, С.С., Солодков А.П. Профилактика стрессовых изменений коронарного кровообращения и сократительной функции миокарда// Сборник Международной конференции «Сигнальные механизмы регуляции физиологических функций», 30 ноября – 1 декабря 2007.- С. 142-144.- Минск, 2007.

14. Мастыкин, А.С., Шалькевич В.Б., Зобнина Г.В., Костенич Л.И, Апанель Е.Н. Комплексное дифференцированное и унифицированное лечение и профилактика преходящих нарушений мозгового кровообращения: Метод. рекомендации/ НИИ неврологии, нейрохирургии и физиотерапии МЗ РБ.- Минск, 1998.- 32 с.

15. Новоселова, Н.А., Апанель Е.Н., Дривотинов Б.В., Мастыкин А.С. Применение адаптивной нейро-нечеткой модели для распознавания подтипов транзиторных ишемических атак// Сборник Международной конференции «Сигнальные механизмы регуляции физиологических функций», 30 ноября 1 декабря 2007.- С. 186 – 188.- Минск, 2007.

16. Парфенов, В.А. Вторичная профилактика ишемического инсульта как нерешенная проблема // Ремедиум. - 2006. - N 7 . - С. 18-23.

17. Парфенов, В.А., Абдулина О.В., Замерград М.В. Периферическая вестибулопатия под маской инсульта //Неврол. журн.-2007.-№ 6.- С.21-25.

18. Пат. BY 8997/ C1, 2007 Способ назначения лечебно-профилактических мероприятий по предотвращению транзиторных ишемических атак/ Апанель Е.Н., Мастыкин А.С.// Вынаходствы. Карысныя модэли. Промысловыя ўзоры. Офiц. бюл./ Нац. цэнтр iнтэлектуальн. уласнасцi.- 2007.- № 1 (54).- С. 41.

19. Пат. BY 9239/ C1, 2007 Способ восстановления двигательных нарушений у постинсультного больного/ Апанель Е.Н., Мастыкин А.С.// Вынаходствы. Карысныя модэли. Промысловыя ўзоры. Офiц. бюл./ Нац. цэнтр iнтэлектуальн. уласнасцi.- 2007.- № 2 (55).- С. 50-51.

20. Пономарева Е.Н., Пономарев В.В. Неврологические маски антифосфолипидного синдрома //Неврол. журн.-2007.-№ 4.- С. 14-17.

21. Путилина, М.В., Громадская Н.В., Лаздан Н.Е., Ермошкина Н.Ю. Концепция гетерогенности в рациональной терапии ишемического инсульта // Русский медицинский журнал.- 2005.- т.13.- № 22.- С. 1496-1502.

22. Сидоренко, Г.И. Творчество и медицина: поиск неочевидных решений.- Мн., 2002.

23. Сидоренко, Г.И.. Комиссарова С.М., Островский Ю.П. Вопросы адаптации в клинической кардиологии (количественная оценка резервов адаптации по данным прекондиционирования) // Кардиология. - 2006. – № 3. – С. 19-24.

24. Сидоренко, Г.И. Артериальная гипертония (проблемы адекватной гипотензивной терапии и профилактики) // Мед. новости.-2006.-№ 7.- С. 7-10.

25. Скворцова, В.И. Механизмы повреждающего действия церебральной ишемии и новые терапевтические стратегии //Ж. невропатол. и психиатр. (Приложение: Инсульт)-2003.- № 9.- С. 20-22.

26. Arboix, A, Morcillo C, García-Eroles L, Oliveres M, Massons J, Targa C. Different vascular risk factor profiles in ischemic stroke subtypes: a study from the "Sagrat Cor Hospital of Barcelona Stroke Registry"// Acta Neurol Scand.- 2000.- Vol. 102.- N 4.- P. 264-270.

27. Arboix, A, Sánchez E, Balcells M. Different vascular risk factor profiles in ischemic stroke versus intracerebral hemorrhage: a study in 1,702 consecutive patients with acute stroke// Med Clin (Barcelona).- 2001.- Vol. 116.- N3.- P. 89-91

28. Arboix, A, Solà E, Castillo M, Baena JM.Comparison of vascular risk factors profiles for transient ischemic attacks and ischemic stroke//Med Clin (Barcelona).- 2003.- Vol. 121.-N8.- P. 292-294.

29. Conraads, V.M.,Beckers P., Bosmans J. et al. Combined endurance/resistance training reduces plasma TNF-ά receptor levels in patients with chronic heart failure and coronary artery disease// Eur. Heart J.- 2002.- Vol 23, 1854–1860

30. Eisenberg, L. Disease and illness. Distinctions between professional and popular ideas of sickness// Culture, Medicine and Psychiatry.- 1977.- N 1.- P. 9-23.

31. Ferrari, R, Bachetti T, Agnoletti L, Comini L, Curello S. Endothelial function and dysfunction in heart failure// Eur. Heart J.- 1998.- Vol.- 19.- P. 41–47.

32. Ferrari, R. Physical training in chronic heart failure: much more than training.// Eur. Heart J.- 2002.- Vol. 23.- P. 1803–1804.

33. Heuschmann, P.U., Neureiter D., Gesslein M. et al. Association between infection with Helicobacter pylori and Chlamydia pneumoniae and risk of ischemic stroke subtypes.// Stroke.- 2001.- Vol. 32.- P. 2253-2258.

34. Masoud, S.A., Arami M.A., Kucheki E. Association between infection Helicobacter pylori and cerebral noncardioembolic ischemic stroke// Neurol. India.- 2005.- vol. 53.- N 3.- P. 303-307.

35. Nandagopal, K., et al. Critical Role for Nitric Oxide Signaling in Cardiac and Neuronal Ischemic Preconditioning and Tolerance. JPET.-2001-Vol. 297.- N 2.- P. 474-478.

36. Peterson, P., Magid D., Ross C. et al. Association of Exercise Capacity on Treadmill With Future Cardiac Events in Patients Referred for Exercise Testing//Arch. Intern. Med.- 2008.-vol.-168.- N 2.- P. 174-179.

37. Wanby P, Teerlink T, Brudin L et al. Asymmetric dimethylarginine (ADMA) as a risk marker for stroke and TIA in a Swedish population// Atherosclerosis.- 2006.- Vol. 185.- № 2.- Р. 271-277.