Невросайт

Б.В. Дривотинов, М.И. Тарасевич, А.С. Мастыкин, Е.Н. Апанель, Н.А. Новоселова

К ВЫЯВЛЕНИЮ ЭТИОТРОПНОГО ФАКТОРА ПОДАВЛЕНИЯ РАЗВИТИЯ КАРДИОЭМБОЛИЧЕСКОГО (КАРДИОГЕННОГО) ПОДТИПА ТРАНЗИТОРНОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ АТАКИ

Белорусский государственный медицинский университет, Минск

2-я городская клиническая больница, г. Минск

Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии, Минск, Беларусь Объединенный Институт Проблем Информатики НАН Беларуси , Минск, Беларусь

Eliciting of etiotropic factor of transient ischemic attack cardioembolic (cardiogenic) subtype

B.V. Drivotinov, M.I. Tarasevich, A.S. Mastykin, E.N. Apanel, N.A. Novoselova

В предыдущих наших публикациях сообщалось о выделенных подтипах транзиторных ишемических атак (ТИА): СубТИА1 (по атеротромботическому подтипу), СубТИА2 (по кардиоэмболическому подтипу) и СубТИА3 (по гипертензивному подтипу). [6 – 10]*.

Цель настоящей работы – определить возможности поиска этиотропного терапевтического фактора (контрфактора ишемизации), подавляющего кардиогенную составляющую развития патологического механизма транзиторной ишемической атаки, с применением адаптивной нейро-нечеткой модели (АННМ) и в сопоставлении с другими подтипами ТИА.

Если речь идет об уже свершившемся кардиоэмболическом ишемическом инсульте, то первостепенная необходимость поиска и выявления этиотропного фактора подавления кардиоэмболии актуальна, но уходит на второй план – теперь уже надо лечить свершившийся инсульт [14, 17]. Потом уже реабилитация и профилактика повторного инсульта. Совершенно иная картина, когда неустойчивый патологический процесс находится только in ststus nascendi. В этом случае выявление и уточнение патогенетического механизма на самой ранней стадии развития эмболизации и тромбообразования – первостепенная задача. Только решив эту прогнозно-диагностическую задачу можно непосредственно переходить к назначению превентивного этиотропного лечения.

При кардиогенной патологии этиотропным фактором является устранение «миксоматозной пыли» (следствие миксоматозной дегенерации клапанов) со створок клапанов, пораженных миксоматозом**, мелких сгустков крови как следствие турбулентной регургитации крови около клапанов [3, 11, 20, 26]. Это устранение парадоксальной эмболии через незаращеное foramen ovale, и других причин в рамках малых аномалий сердца (МАС). Особое место среди них занимает пролапс митрального клапана (ПМК), отрыв мелких частиц его структуры, хорд, прикрепленным к его створкам [3, 11, 20]***.

В этом контексте следует обратить бóльшее внимание на гетерогенность самого кардиогенного вектора в проградиентном развитии ТИА. Уточненное выявление очага зарождения эмболизации и тромбообразования позволяет в самом зародыше подавлять начавшийся патологический процесс. Дальнейшие исследования в этой области нельзя не признать перспективными. В этом контексте не следует обходить стороной бактериальный и вирусный аспект возникновения атеросклероза (атерогенеза) [16, 21-25].

_______

*Практически не изучен, по нашему мнению, гипотензивный подтип ТИА; в МКБ-10 указаний на такую нозологическую единицу нет [4].

**Выявление лиц с миксоматозной дегенерацией створок клапанов должно быть обязательным. Все осложнения пролапса митрального клапана (внезапная смерть, тяжелая недостаточность митрального клапана, бактериальный эндокардит и инсульты) в подавляющем большинстве случаев отмечены только при наличии миксоматозной дегенерации створок. Таким пациентам необходимо проводить антибиотикопрофилактику бактериального эндокардита, например, при удалении зубов. При бактериальном эндокардите, как и при миксоматозе, возможен отрыв мелких и мельчайших частиц пораженной ткани створок клапанов с последующей эмболизацией [3, 11, 20, 21, 26].

*** Многочисленный класс нозологических понятий МАС до настоящего времени не имеет общепринятой классификации. Некоторые из них не считаются выраженной патологией. [3].

Известный испанский ангионевролог Адриа Арбуа (Аdriá Аrboix), комментируя работу иранских врачей-исследователей из Кашанского медуниверситета, посвященную влиянию Helicobacter pylori на формирование некардиоэмболического ишемического инсульта (noncardioembolic ischemic stroke) отмечает, что, действительно, высокое артериальное давление, сахарный диабет, гиперлипидемия, курение, ИБС – это все хорошо известные и неотъемлемые факторы риска ишемического инсульта. Однако, есть какой-то контингент больных кардиогенным ишемическим инсультом, у которых нет указаний ни на один из них на начало заболевания. Сами авторы (Masoud S.A. a. coll., 2005) приводят свои данные о влиянии Helicobacter pylori на эпидемиологию и патогенез атеросклероза коронарных артерий и развитие некардиоэмболического инсульта. С использованием статистического метода «случай-контроль» серологически доказано участие Helicobacter pylori в формировании цереброваскулярного атеротромбоза как независимого фактора риска ишемического инсульта [22-25].

В любом случае эпизод ТИА развивается, как минимум, при атеросклерозе, кардиогенной и гипертензивной патологии. Речь идет о своеобразном одновременном патогенном присутствии этих трех патологий, «которые не могут быть друг без друга», но, в то же время, каждая имеет свою «самобытную индивидуальность», как минимум, и кардиогенную морфопатологическую основу и инфекционную природу.

К тому же, все четче выкристаллизовывается проблема «нечеткой транзиторной остаточной симптоматики» после эпизода ТИА, критерии которой практически не определены [4 – 10, 18, 19, 28].

Учитывая всю сложность и переплетение патогенезов ишемического поражения мозга, мы привлекаем методы компьютерных технологий на основе информационных разработок по созданию искусственного интеллекта для распознавания подтипов ТИА и изучению их особенностей [5-7, 9, 12, 14].

Материал и метод. Сама система дифференциальной диагностики подтипов ТИА предварительно обучалась на базе данных (обучающей выборке 101 наблюдения больных ТИА) с тщательно клинически выверенными подтипами [1, 18, 19, 28]. Научившись распознавать и классифицировать подтипы ТИА по обучающей выборке, адаптивная нечеткая нейросетевая модель (АННМ) или нейросетевой классификатор была способна самостоятельно предложенное ей наблюдение отнести к одному из четырех классов распознавания (СубТИА1, СубТИА2, СубТИА3 и НОРМА). Эта система была протестирована на тестовой выборке 40 наблюдений пациентов по анамнестическим анкетным данным [7, 12]. У части этих пациентов в анамнезе были четкие указания на эпизоды ТИА, у других – таких четких указаний не было, но они категорически не отвергались. Не было четкого исходного разграничения по принципу «больные – здоровые». Разработанная и предварительно обученная на обучающей выборке АННМ уже была должна сама эти случайно выбранные и в произвольном порядке записанные 40 наблюдений расклассифицировать по четырем классам распознавания.

Были получены следующие результаты. Наиболее «ТИА-опасный» вектор развития цереброваскулярной ишемической патологии – артериальная гипертензия СубТИА3 (половина всей выборки – 20 наблюдений, 50%), затем следует кардиоэмболия, СубТИА2 (7 наблюдений, 17,5%). «Чистый» церебральный атеросклероз СубТИА1 оказался самым малочисленным (три наблюдения, 7,5%). Десять наблюдений (25,0%) были отнесены к классу НОРМА, но это не является гарантией, что ни у кого из них никогда не возникнет эпизод ТИА в будущем. Фрагмент полученных результатов проведен в таблице.

В наблюдении №7 обращает на себе внимание почти равновероятный дифференциальный диагноз между подтипом СубТИА2 и классом НОРМА (0.428 и 0.571 соответственно). Формально математически это класс НОРМА. В дальнейшем, через два года, этот пациент был тщательно обследован (УЗИ сердца, МРТ мозга) и представление о соотношении «норма-подтип ТИА» изменилось. Приводится выписка из карты больного.

Таблица

Дифференциальная диагностика подтипов ТИА по ННМ

(фрагмент тестовой выборки).

Выписка из карты реабилитационного больного № 15798/1209

М-ин А.С., 68 лет Находился на стационарном лечении с 12,10,2007 по 25,10,2007.

Диагноз: Транзиторная ишемическая атака в вертебрально-базиллярном бассейне артерий при артериальной гипертензии.

При поступлении 12,10,2007 Жалобы на периодически возникающие эпизоды головокружения и головные боли под утро 4:00 – 5:30 с периодичностью один раз в 1,5-2 месяца. АД во время таких эпизодов варьирует около значений 160/100 мм рт ст.

Общий анализ крови от 16,10,2007. Hb – 149, Эр. – 4,48 , Лейк. – 5,88, СОЭ – 2, Эоз.- 4,07, Нейтр. – 50,3, Лимф.- 35,1, Моно. – 9,22.

Биохимический анализ крови 16,10,2007 Билирубин – 19,3, Мочевина – 4,0.

ЭКГ 15,10,2007 Умеренная синусовая брадикардия. Синусовый ритм с ЧСС 58-61, отклонение ЭОС влево. Единичная желудочковая экстрасистола. Изменения в миокарде заднедиафрагмальной, боковых отделах ЛЖ.

ЭхоКардиография 18,10,2007. Заключение: стенки аорты утолщены, створки АК и МК неравномерно утолщены, кальцинированы. Межпредсердная перегородка неравномерно утолщена с участками кальциноза (больше в верней части). Размеры полостей – правого желудочка верхняя граница нормы Гипертрофия миокарда ЛЖ. Дилатация ЛЖ, ЛП, восходящего отдела аорты. Регургитация на МК 1 с. Диастолическая функция нарушенна по 1 типу. Сократительная функция ЛЖ сохранена.

МРТ головного мозга 15,10,2007. Патологических объемных образований в полости черепа не выявлено. Релаксационные показатели вещества мозга соответствуют нормальным величинам. Срединные структуры не смещены. Кортикальные борозды, базальные цистерны умеренно расширены. Боковые желудочки расширены, симметричны. В белом веществе правого полушария определяется постишемический очаг размером 3х3 мм. Четвертый желудочек обычных размеров и формы, занимает срединное положение. Краниоспинальный переход – без особенностей. Гипофиз обычных размеров и формы. Заключение: МР – признаки гидроцефально-атрофических изменений, вероятнее всего сосудистого генеза.

Окулист 17,10,2007. Диагноз: отслойка сетчатки OD. Гипертоническая ангиопатия сосудов сетчатки. Миопатия высокой степени обоих глаз.

Медикаментозная терапия: Гипотиазид, престариум, циннаризин, милдронат, пирацетам, трентал. За время пребывания в стационаре артериальное давление неустойчивое – от минимальных значений 100/60 мм рт ст., до максимальных – 160/110 мм рт ст.

Выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение невролога по месту жительства.

Результат и обсуждение. В контексте исследования данного клинического случая с учетом предположительно оговоренного диагноза СубТИА2 с использованием АННМ, патогенетический диагноз такой: «Транзиторная ишемическая атака в вертебрально-базиллярном бассейне артерий по кардиогенному подтипу (СубТИА2) при артериальной гипертензии» [7, 12]. В сомнениях распознавания «норма-патология» (наблюдение №7, таблица) окончательное клиническое предпочтение отдано подтипу СубТИА2, а не классу НОРМА. И хотя в заключительной традиционной клинической формулировке диагноза присутствие кардиогенного компонента не оговорено, оно не вызывало сомнений и больному было назначено соответствующее этиотропное лечение: престариум (периндоприл), милдронат, трентал, гипотиазид.

Многие пациенты, перенесшие эпизод ТИА, не проводят профилактику повторных ишемических эпизодов, в том числе инсульта и сердечно-сосудистых заболеваний из-за отсутствия или недостаточной информированности о возможных последствиях. Сравнительно часто пациенты, перенесшие ТИА, наблюдаются только неврологами в поликлиниках по месту жительства или вообще не обращаются за консультацией после выписки из больницы. Только относительно небольшая часть больных наблюдается в специализированных реабилитационных центрах с проведением соответствующего реабилитационного лечения [13]. В связи с этим необходимо предавать большее значение превентивным мерам по предотвращению развития цереброваскулярной патологии. В недавнем Фрамингемском исследовании авторы настаивают на более широком применении данных о риске развития инсульта в течение жизни констатируя, что «риск инсульта на протяжении периода всей жизни (lifetime risk of stroke) часто недооценивается, хотя его легко подсчитать на основании данных качественного популяционного исследования (community-based data)» [27].

Неточность, нечеткость, «расплывчатость» в описании жалоб и симптоматики красной нитью проходит как в симптоматическом (феноменологическом), так и во временнóм аспекте нозологического понятия ТИА. Здесь довольно часто фигурирует понятие микросимптоматика (рассеянная органическая неврологическая микросимптоматика, легкие неврологические знаки, neurological soft signs). Это приемлемая и принятая по умолчанию ширма, за которой удобно прятать сомнения, колебания и неуверенность в наличии (присутствия или отсутствия?) симптома или признака, и адекватности его предполагаемому диагнозу или отсутствию патологической нозологии. Можно с полной уверенностью утверждать, что там, где фигурирует понятие «микросимптоматика», там и нечеткость и отсутствие полной уверенности в правильности принятого решения. Однако, это вовсе не следует рассматривать как нечто фатальное, неотвратимо предопреляющее недосягаемость правильного диагностического решения. На помощь приходит понятие «вероятность», которая, хотя и с известной долей неуверенности, все-таки констатирует правильность принятого диагностического решения. Этот конфликт между едва возможным («вроде бы») наличием рассматриваемого признака и точностью диагностического решения в значительной степени разрешим применением адаптивного нейро-нечеткого моделирования (АННМ) [7, 12]. В этой неточности, нечеткости, «малости» патологических знаков и проявлений мы и рассматриваем комплекс МАС, описание которых не имеет общепринятой классификации [3] и изобилует сомнениями типа патология это или вариант нормы [3, 11], все еще окончательно не уточнено место инфекционной патологии в формировании атеросклероза и атеротромбоза [16, 22-25]. Все это сосредоточение неточностей и нечеткостей с учетом нашего информационного и инструментального «вторжения в пациента» при сборе анамнеза и параклинических исследованиях дает основание подумать об отдаленной аналогии с принципом неопределенности Гейзенберга. При всей многоплановости неточностей и допущений стоит только вспомнить хотя бы вторжение феномена «белого халата» в сознание пациента во время измерения артериального давления. Ясно, что оно деформируется, истинное значение цифр давления, не возмущенное таким вторжением, так и остается неопределенным в условиях хаотичности, обусловленной этим же вторжением. Феномен «белого халата» своим вторжением на нашем бытовом макроуровне деформирует истинный гомеостатический баланс гемодинамики. Понимание нежелательности такого вторжения оправдывается и воспринимается как неизбежная и вполне допустимая «плата за информацию», пусть даже и (незначительно?) искаженную, чем можно пренебречь. Приходится удовлетворяться феноменологическими показаниями манометра такими, какие они есть, и это без учета погрешности самого прибора.

По прошлым, но вполне актуальным на сегодня данным, число диагностических ошибок (точнее, не распознания ТИА) достигает 60,0%, что не соответствует ответственности и риску, и как следствие - недостаточная эффективность применяемых лечебных и лечебно-профилактических мероприятий [2]. Популяционное распознание ПМК варьирует в пределах 1,8-38,0%. Несомненно, такая разбежка связана с неточностью методов распознавания [2, 11]. Все это побуждает искать более совершенный метод распознавания сердечно-сосудистой и цереброваскулярной патологии.

С другой стороны, стремление к предельно высокой точности само по себе едва ли оправдано, «точность диагностического контроля должна быть адекватна точности выбора управляющего (лечебного) воздействия» [15].

Предлагаемый нами способ неинвазивного диагностического контроля [7, 12] за возможностью возникновения повторных эпизодов ТИА с конкретизацией их подтипа у обследуемого пациента, не претендует на достижение максимально значимого (стопроцентного) показателя точности. Претендовать на более высокую точность в заданных условиях нечеткости разграничения подтипов ТИА, и отсутствия полной уверенности в анамнестических данных (приходится «верить на слово» пациенту, самого нередко сомневающегося в описании жалоб и симптомов, времени их появления и исчезновения, степени выраженности), по меньшей мере, не корректно. В тоже время, повышение диагностической точности может осуществляться введением в исследование других высокотехнологичных параклинических предикторов.

Как нам представляется, проведенное исследование демонстрирует приемлемость и целесообразность применения интеллектуального формально-математического метода адаптитвного нечеткого нейросетевого моделирования (нейросетевого классификатора) в клинической практике [7, 12]. Общая схема такой совместной работы врача и интеллектуального инструмента АННМ приведена на рис.

Этот классификатор только рекомендует врачу оптимальный вариант продолжения решения дифференциально-диагностической задачи на начальном этапе ее формулирования, чем избавляет его от необходимости контрпродуктивного «копания» при расспросе пациента во время сбора анамнестических данных.

Рис. Общая схема работы врача с использованием искусственного интеллектуального классификатора АННМ по определению подтипов ТИА.

По уже определенным критическим предикторам (по указанному АННМ набору показателей и признаков с наиболее высоким классификационным потенциалом, таких, как правило, не более десяти [12, 14]), сбор анамнеза производится по ним. АННМ просто предлагает вектор (направление), в котором должен идти дифференциально-диагностический процесс в поиске лидирующего подтипа ТИА. После того как кардинальное возможное развитие патологического процесса подсказано формально-логически, назначается превентивное адресное этиотропное лечебно-профилактическое мероприятие, и даются соответствующие рекомендации.

Заключение

Если при первом обследовании пациента на выявление эпизодов ТИА и получен результат НОРМА, то такое заключение не является гарантией отсутствия возможности возникновения ТИА в будущем. Это состояние нормы - самое нестабильное и уязвимое; в любой момент периода жизни (lifetime) может быть неожиданно подвергнуто развитию ишемической патологии различного генеза, в том числе как кардиоэмболического так и некардиоэмболического.

На протяжении всей жизни, особенно, начиная со зрелого возраста, необходим усиленный комплексный контроль за состоянием кардиоцереброваскулярной системы на предмет превентивного определения начинающегося ишемического поражения мозга кардиогеного патогенеза, в том числе и ТИА.

Особым своеобразием отличается кардиоэмболический подтип ТИА. Нам представляется целесообразным анализировать его в рамках более обширного гетерогенного кардиогенного понятия, включающего в себя как кардиоэмболическую, так и некардиоэмболическую составляющую (малые аномалии сердца, инфекционные агенты, нарушающие сердечную деятельность). Эта особенность кардиогенного подтипа ишемического поражения мозга на начальном этапе его развития обязывает более тщательно искать и уточнять этиотропный фактор подавления развития кардиогенного патологического процесса, который, скорее всего, имеет комплексную многомерную гетерогенную структуру.

Литература

1. Апанель, Е.Н Мастыкин АС Шалькевич В.Б. и др. Этиопатогенетические аспекты медицинской реабилитации больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. В сб. Перифериическая нервная система (под ред. А.Ф. Смеяновича, И.П. Антонова).- Вып. 21.- Мн. 1998.- С. 91-96.

2. Беленков, Ю.Н. Современные пути развития неинвазивных методов исследования сердца и сосудов//Кардиология.- 1987.- №11.- С. 5-9.

3. Бова, А.А. Экспертные подходы при малых аномалиях сердца// Военная медицина.- 2007.- №1.- С.- 36-40.

4. Дривотинов, Б.В., Апанель Е.Н., Мастыкин А.С. Гипотонический криз: болезнь или следствие нейропсихоcоматических особенностей человека?// Мед. журнал. 2007.- № 1.- С. 102-105.

5. Дривотинов, Б.В., Апанель Е.Н., Мастыкин А.С. Прогноз-диагностика транзиторных ишемических атак и их лечебно-профилактическое предупреждение// Мед. журнал.- 2006.- № 3.- С. 116-119.

6. Дривотинов, Б.В., Апанель Е.Н., Мастыкин А.С. Транзиторные ишемические атаки в свете современных нейропатофизиологических представлений// В кн.: Нейрогуморальные механизмы регуляции функций в норме и патологии. Минск, 2007.- С. 295-301.

7. Дривотинов, Б.В., Апанель Е.Н., Новоселова Н.А., Мастыкин А.С., Федулов А.С. Адаптивная нейро-нечеткая модель для дифференциальной диагностики подтипов транзиторных ишемических атак//Военная медицина.-2007.-№ 4.- С. 101-106.

8. Мастыкин, А.С., Апанель Е.Н., Антонов И.П. Применение дискриминантного анализа для выделения подтипов (моделей) транзиторных ишемических атак // Медицинские новости 2004.-№ 7.- С. 95-98.

9. Мастыкин, А.С., Дривотинов Б.В., Апанель Е.Н. Гетерогеность нозологического понятия транзиторной ишемической атаки // Бел. Мед. журнал. 2004, № 4.- С. 18-21.

10. Мастыкин, А.С., Дривотинов Б.В., Апанель Е.Н. Алгоритмы транзиторных ишемических атак: диагностика, лечение, профилактика // Бел. Мед. журнал. 2005, № 2.- С. 60-21.

11. Мартынов, А.И., Степура О.Б., Остроумова О.Д. и соавт. Пролапс митрального клапана. Часть I. Фенотипические особенности и клинические проявления.// Кардиология.-1998.-№1.- С.72-80.

12. Новоселова, Н.А., Апанель Е.Н., Дривотинов Б.В., Мастыкин А.С. Применение адаптивной нейро-нечеткой модели для распознавания подтипов транзиторных ишемических атак. Международная конференция «Сигнальные механизмы регуляции физиологических функций». Минск, 30 ноября 2007. Сб. научных статей. Минск, 2007, С.- 186-188.

13. Парфенов, В.А. Вторичная профилактика ишемического инсульта как нерешенная проблема // Ремедиум. - 2006. - N 7 . - С. 18-23.

14. Реброва, О.Ю., Максимова М.Ю., Пирадов М.А. Нейросетевой алгоритм диагностики патогенетических подтипов ишемического инсульта //Ж. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт (Приложение), 2004, вып. 12, С.- 23-28.

15. Сидоренко, Г.И. Творчество и медицина: поиск неочевидных решений. Минск, 2002.

16. Сидорович,Э.К. Факторы риска инфаркта мозга при атеросклерозе экстракраниального отдела внутренней сонной артерии. В сб. Актуальные проблемы неврологии и нейрохирургии (под ред. С.А. Лихачева).-Вып.9.- Мн. 2007.-С. 170-178.

17. Суслина, З.А., Верещагин Н.В., Пирадов М.А. Подтипы ишемических нарушений мозгового кровообращения: диагностика и лечение// Consilium Medicum.- 2001.- Том 3.- № 5.- С. 218-221.

18. Шалькевич, В.Б., Мастыкин А.С., Апанель Е.Н. Диагностика транзиторных ишемических атак// Медицинские новости.- 2001.- № 12.- С. 39-45.

19. Шалькевич, В.Б.Апанель Е.Н.Мастыкин А.С. Проявления симптоматики транзиторных ишемических атак у больных мерцательной аритмией// Медицинские новости 2002.- № 7.- С. 66-68.

20. Aguilera, L., Galdames D., Carranza C., Alliende T.M. Prolapso de la valvula mitral e isquemia cerebral// Neurologia.- 1989.- Vol.4. – N 3.- P.-78-81.

21. Bothelo, E., Gouriet F., Fournier P-E., et al. Endocarditis Caused by Cardiobacterium valvarum (case report)// J. Clin. Microbiology.- 2006.- Vol. 44.- N 3.- P. 657-658.

22. Grau, A.J., Buggle F, Lichy et al. Helicobacter pylori infection as an independent risk factor for cerebral ischemia of atherothrombotic origin.// J Neurol Sci.- 2001.- Vol.186.- P. 1-5.

23. Heuschmann, P.U., Neureiter D., Gesslein M. et al. Association between infection with Helicobacter pylori and Chlamydia pneumoniae and risk of ischemic stroke subtypes.// Stroke.- 2001.- Vol. 32.- P. 2253-2258.

24. Masoud, S.A., Arami M.A., Kucheki E. Association between infection Helicobacter pylori and cerebral noncardioembolic ischemic stroke// Neurol. India.- 2005.- vol. 53.- N 3.- P. 303-307.

25. Preusch, M. R., Grau A. J., Buggle F. et al. Association Between Cerebral Ischemia and Cytotoxin-Associated Gene-A-Bearing Strains of Helicobacter pylori.// Stroke.-2004.-Vol. 35.- N 8.- P. 1800-1804.

26. Rainoldi, F., Soldati M., Venco A., Brambilla G. Mitral valve prolapse and transitory cerebral ischemia. Report on 8 cases.// J Neurosurg Sci. 1985.- Vol. 29.- № 3.- P. 249-53.

27. Seshadri, S, Wolf PA. Lifetime risk of stroke and dementia: current concepts, and estimates from the Framingham Study// Lancet Neurol.- 2007.- Vol.- 6.- P. 1106-1114.

28. Shalkevich, V., Mastykin A. Prognostic symptomatology of transient ischemic attacks.// European J. of Neurol.- 1998.- Vol. 5 (Suppl. 3),- P. S96-S97.