Невросайт

«Мир спорта», в печати

ПОДХОДЫ К ПРЕВЕНТИВНОЙ КИНЕЗОТЕРАПИИ НАРУШЕНИЙ ФУНКЦИЙ КАРДИОЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОГО КОМПЛЕКСА

Дривотинов Б.В., др. мед. наук, профессор;

Апанель Е.Н., канд.мед.наук,

Мастыкин А.С., канд.мед.наук,

Тарасевич М.И., канд.мед.наук

Белорусский государственный медицинский университет,

Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии Министерства здравоохранения, Республика Беларусь

     Цель настоящего сообщения – изложить наши представления о влиянии кинезотерапевтических мероприятий на кардиоцереброваскулярный комплекс организма с позиций теории функциональных систем, с учетом состояния эндотелия системы кровеносных сосудов и активности монооксида азота (NO). А также обосновать целесообразность проведения превентивных кинезотерапевтических мероприятий при дистрессовых состояниях, субклинических и нечетко выраженных проявлениях острого преходящего нарушения мозгового кровообращения.

      Кардиоцереброваскулярный комплекс  (КЦВК) – это основная диссипативная функциональная система человека*, открытая по отношению к другим органам и функциональным системам всего организма. В то же время, считается, что сам организм человека –  это гиперсистема и окружающая среда по отношению к КЦВК. Этот комплекс – определяющий жизнедеятельность организма, он же  наиболее уязвимый, подверженный различным патогенным воздействиям [5, 6, 8, 12, 15]. Одним из факторов его поддержания в нормальном динамическом функциональном состоянии – это двигательная активность. Однако условия современного образа жизни значительно препятствуют естественному состоянию двигательной активности.

    Если говорить о серьезных поражениях КЦВК, то это область клинической, далекой от спорта и спортивной медицины. Если же речь идет о скрытом субклиническом проявлении еще полностью не развившейся патологии, то это уже область превентивной медицины, которая по своим целям, задачам и лечебно-профилактическим методам довольно близка к медицине спортивной.

     В нашем представлении основой ранней физической реабилитации является онтогенетически обусловленная превентивная кинезотерапия, которая решает задачи моделирования физиологического иерархического контроля двигательных функций преимущественно со стороны нервной системы. Основной же целью ЛФК является феноменологически выявляемое улучшение физической активности пораженных мышечных групп [1, 7, 14].

     Стратегия превентивных кинезотерапевтических мероприятий заключается в противодействии устойчивому развитию патологических  отклонений от нормального функционирования КЦВК, что может быть достигнуто подавлением образования патологического детерминирования и формированием саногенных антисистем [9]. В этом контексте следует особо выделить комплекс анти- и ноцицептивных систем, контролирующий общую систему болевой чувствительности, предупреждения и ликвидации патологического формирования болевого синдрома. А превентивные кинезотерапевтические мероприятия с целенаправленной физической активностью, по нашему представлению, полностью соответствуют достижению этой цели [1, 7, 14].

     Одним из этиотропных контрфакторов превентивного противостояния развитию кардиоцереброваскулярной патологии является физическая активность в виде кинезотерапевтических (лечебно-физкультурных) упражнений. Здесь есть все основания согласиться с тем, что «физические упражнения при хронической сердечной недостаточности – гораздо больше, чем только упражнения» [16].

     В этой связи обращает на себя внимание малая патология сердца. Есть все основания полагать, что при острых скоротечных эпизодах острого нарушения мозгового кровообращения не остаются безучастными морфопатологические изменения сердца, наследственные синдромы дисплазии соединительной ткани с соответствующими генетическими дефектами и клиническими признаками при синдромах Марфана, Элерса – Данлоса, другие малые аномалии сердца. Многочисленный класс этих аномалий до настоящего времени не имеет общепринятой классификации. Некоторые из них даже не считаются выраженной патологией и не могут являться причиной отказа от несения военной службы.

     Подход к физическим нагрузкам у пациентов с такими аномалиями требует особого  внимания. Так, Pamela Petersen et al. (2008) в своем исследовании о нефатальных сердечно-сосудистых осложнениях и летальных исходах при упражнениях на тредмиле  выявили, что величину нагрузки следует дозировать в зависимости от метаболических единиц (MET) [18]. Такие занятия на тредмиле могут проводиться  массово как здоровыми спортсменами, так и пациентами, имеющими ограничения по физическим нагрузкам. И в том и другом случае необходим контроль на достаточно высоком технологическом уровне.

     Однако, не меньший интерес представляет обратная сторона гипоксии-ишемии – феномен гипоксическо-ишемического прекондиционирования [5, 12, 15]. По состоянию на сегодня его описание дается фрагментарно (фракционно), приводятся разрозненные отдельные гипотезы механизмов прекондиционирования ишемии сердца, мозга и «эндотелиальной самозащиты» кровеносной системы, каждый «сам по себе». Такая разрозненность в протекции жизненно важных органокомплексов не самая лучшая форма защиты жизнедеятельности всего организма. Должен быть объединяющий механизм, обеспечивающий синфазность и синхронность во взаимодействии механизмов нейро-, кардио- и вазопротекции. Это хорошо просматривается на моментах включения второго дыхания при больших физических нагрузках. Особенно актуально изучение этого феномена с позиций целостного организма [2]. Отход от традиционно сложившегося органно-анатомического представления о функциональной системе к функциональной системе физиологических функций как раз дает основание думать о проявлении феномена интегративного прекондиционирования в экстремальных (этиопатогенетических) условиях. Если позволить себе образное сравнение, то в рамках органно-анатомического представления каждый анатомический орган играет свою партитуру, мало интересуясь игрой остальных участников. Представление о функциональных системах физиологических функций сдвигает акцент представлений больше в сторону целостной (интегративной) деятельности организма под руководством «дирижера», обязывающего всех быть подчиненным исполнению «единой мелодии» самосохранения всего организма, как минимум, в рамках сохранения нормального .функционирования КЦВК.

        Особого внимания заслуживают взаимоотношения между двигательной мышечной активностью и (пато)физиилогической активностью монооксида азота (NO). При всей простоте молекулярного строения он участвует в сложных процессах обеспечения жизнедеятельности целостного организма и не привязан только к одному анатомо-органному образованию, а его производные – это сложные белковые конструкции. В контексте излагаемого материала особое значение имеет NO-синтаза [3, 10]. Считается, что повышение NO-синтазной активности оказывает благоприятное влияние на состояние морфологических и функциональных свойств эндотелия [10, 17, 19].

     Нарушения функции эндотелия и NO уже в детском возрасте развивают ранние признаки атеросклероза. У детей с метаболическим синдромом (ожирением) признаки атеросклеротических изменений наблюдаются уже в первые 10 лет жизни. Физические упражнения способствуют восстановлению нарушенной функции эндотелия и нормализовать продукцию и функцию NO и, тем самым, препятствуют развитию раннего ожирения у детей [17].

     Центральной фигурой в функциональном кардиоцереброваскулярном комплексе, несомненно, является само сердце, его моторная насосная функция.

     Традиционное клинико-логическое представление о том, что падение (нарушение) сократительной сердечной деятельности пагубно сказывается на состояние всего организма мало что дает для практической превентивной ангионеврологии. Нужна более углубленная конкретика, исходя из которой следует строить превентивную стратегию, как минимум, по следующим пунктам.

     Нормализовать частоту и силу сердечных сокращений. Но делать это только «клинически на глаз» недостаточно. Нужно дойти до количественного определения сократительной способности миокардиоцитов, до уровня саркомеров.

       Такие количественные определения могут быть выявлены  «законом сердца» Франка-Старлинга, согласно которому энергия сокращения сердца зависит от степени растяжения его мышечных волокон. Энергия каждого сердечного сокращения (систолы) изменяется прямо пропорционально диастолическому объёму. Применение этого закона (механизма) используется в спортивной практике [4, 13].

     В этой же связи не следует упускать из внимания состояние вегетативной нервной системы, обусловленной вагусной (дис)функцией.

     В жизни каждого спортсмена однажды наступает драматический момент – необходимость закончить спортивную карьеру. Адекватная реакция на это – стрессовое состояние. В связи с чем представляется целесообразным вспомнить об этом физиологическим феноменом и увязать его с влиянием на КЦВК. Стресс - это универсальная неспецифическая реакция всего организма на воздействие сильного раздражителя (стрессора) чтобы обеспечить мобилизацию всех естественных защитных механизмов организма. Впервые этот физиологический феномен  в 1936 г. описал канадский физиолог Ганс Селье как общий адаптационный синдром. Существует огромное множество публикаций по стрессовым состояниям в самых различных условиях. В контексте данной статьи акцент делается на влияние этого состояния на развитие кардиоцереброваскулярной  дисфункции. Согласно представлениям Г. Селье стресс имеет три стадии.

      Первая стадия – тревожная. Это стадии начала адаптации к новым условиям с мобилизацией психического и физического резерва организма, что реализуется интенсификацией гормональной деятельности гипоталамо-гипофизарной и симпато-адреналовой систем.

      Гипоталамо-гипофизарный  комплекс интенсифицирует выброс корой надпочечников минерало- и глюкокортикоидов. Эти гормоны способствуют задержке жидкостей  организме с повышением артериального давления и стимулируют переход норадреналина в адреналин.

      Симпато-адреналовый гормональный комплекс осуществляет интенсификацию выброса катехоламинов – норадреналина, адреналина и дофамина.

Норадреналин-адреналовый гормональный комплекс активизирует умственную деятельность и состояние напряжения. Вызывает спазм мелких сосудов по всему КЦВК с повышением артериального давления, увеличивает частоту и силу систолических сокращений. Адреналин обеспечивает двигательную активность, повышает частоту сердечных сокращений, снижает тонус сосудов сердца и мышц (чтобы обеспечить нормальную их работу), активирует распад жира в организме и выход глюкозы из депо («запасников»), вызывает эмоциональное напряжение.

Вторая стадия – стадия  поддержания устойчивого состояния мобилизации всех функциональных защитных систем организма в  новых условиях повышенной  напряженности.

Третья стадия – стадия разрешения стрессового состояния по двум вариантам завершения – эустресс и дистресс. Эустресс – благоприятная фаза стресса, как правило, результат неожиданного получения очень приятного известия с сохранением  повышенного функционального резерва защитных систем организма, адаптацией к стрессору и ликвидацией самого стрессового состояния. Дистресс –  это состояние запредельного торможения. Помимо патогенного влияния на состояние КЦВК (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца) может еще развиться язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.   Психотически развивается и стойко удерживается состояние депрессии. Между прочим, во многих публикациях самого широкого спектра от популярных до строго научных нередко «дистресс» трактуется как синоним  «стресса» - это неточность.

     Дистрессовые состояния и ситуации, способствующие их развитию, – это актуальная социально-психологическая проблема современности. Наиболее обособленно она представлена «синдромом менеджера», который объединяет в себе симптоматику физических и психологических перегрузок.

     Впрочем, чтобы испытать психотический дискомфорт дистрессового состояния совершенно необязательно быть «менеджером». Не в меньшей мере таким эпизодам подвержены спортсмены, покидающие большой спорт. Это драматический момент в их жизни сказывается на состояние всего организма и прежде всего на состояние КЦВК. Появляется возможность расслабиться, а вместе с ней и снижение физической активности. Мышечная система подвергается дистрофическим и деструктивным изменениям, жировому перерождению. Значительно повышается риск ишемической болезни сердца (ИБС) со всеми сопутствующими и вытекающими из этого последствиями. Низкий риск ИБС у таких спортсменов сохраняется лишь в том случае, если они остаются физически активными после ухода из большого спорта. Спортивные нагрузки целесообразно постепенно замещать кинезотерапевтическими упражнениями в сочетании с несложными физиотерапевтическими процедурами.

     Особое место в восстановительной кинезотерапии занимает восстановление нарушенной сензетивной и двигательной функции рук, прежде всего пальцев кисти, что очень важно для антидистрессовой и физической реабилитации, особенно у пациентов с депрессивными психотическими эпизодами, как реакция на нарушение естественного состояния и функций конечностей.

     В этом реабилитационном аспекте особый интерес представляет методика тренировки малых мышечных групп [13]. По этой методике физическая тренировка (ФТ) осуществляется попеременным сжатием  резинового  кистевого эспандера правой и левой рукой под звуковой сигнал метронома. Ее начальная интенсивность нагрузки – 40 попеременных сжатий эспандера правой и левой рукой в одну минуту, длительность выполнения – 10 минут. Затем в физическую тренировку включались мышцы ног, у же с помощью эспандера для ног. Методика выполнения ФТ для ног такая же как и для рук. При хорошей переносимости такие ФТ проводились ежедневно с нарастанием темпа выполнения на 10 в минут; продолжительность занятия 30 минут. Максимальная частота сжатий эспандера не превышает 120 в минуту.

     Для здорового человека и спортсмена в рамках компетенции спортивной медицины – это обычная повседневная тренировочная методика. В условиях клиники ангионеврологических нарушений она по силе и интенсивности нагрузок не приемлема. Мы в этих клинических условиях используем облегченный вариант по частоте и силе нагрузок  на мышцы рук и ног. Причем,  мы обратили внимание на то, что количество и последовательность выполнения физических упражнений наиболее комфортна (удобна) для пациента, если они проводятся придерживаясь числовой последовательности Фибоначчи. Количественные соотношения, порядок следования числа событий, расположение предметов в каком-либо комплексе (комплекте) в последовательности, определяемой числами Фибоначчи, широко распространены в Природе. Учитывая это обстоятельство, мы используем порядок этой последовательности при постепенном увеличении числа однотипных ритмичных движений во время выполнения упражнений в проведении лечебно-профилактических мероприятий [14].

     В рамках проведения превентивных мероприятий по предотвращению ишемии мозга не следует упускать из вида возможность применения  нейропротективной терапии управления процессами антителообразования к нейроспецифическим белкам тканей мозга. Такой подход также учитывается при разработке нейропротекторных методик [4].

     Резюмируя вышеизложенное, представляется целесообразным продолжать поддерживать тенденцию по вектору от наработок по спортивной медицине к медицине восстановительной по предотвращению нарушений функционального состояния КЦВК как открытой диссипативной функциональной системы на предпатологическом уровне, препятствуя доведению этих нарушений до «сферы интересов» клинической медицины. Более конкретно, в рамках превентивной медицины уделить большее внимание анализу возможных предпатологических изменений в функциональном состоянии КЦВК с учетом закона (механизма) Франка-Старлинга. Не вызывает особых возражений, что нарушения сократительной функции миокарда на уровне кардиомиоцитов и саркомеров в условиях общей декомпенсации сердечной деятельности коррелируют с клиническими и субклиническими проявлениями острых нарушений мозгового кровообращения.

     Физические тренировки малых групп мышц, принятые в спортивной медицине, могут быть адаптированы и применимы в кинезотерапии раннего восстановительного периода, как у постинсультных больных, так и в превентивной кинезотерапии по предотвращению острых нарушений мозгового кровообращения.

      При проведении кинезотерапевтических мероприятий важное значение имеет определение реабилитационного потенциала, Для чего необходимо

·       выяснить и уточнить характер двигательных нарушений и их ограничения;

·       определить возможности больного для полного или частичного структурно-функционального комплексного восстановления кардиоцереброваскулярной системы, опорно-двигательного и нервно-мышечного аппарата;

·       определить дальнейший прогноз адаптационных и компенсаторных возможностей КЦВК, опорно-двигательного и нервно-мышечного аппарата;

·       оценить комплексное состояние работоспособности больного по реакции организма на физические нагрузки в процессе проведения кинезотерапевтических процедур.

      Различают три степени реабилитационного потенциала.

·       Высокий – полное восстановление работоспособности (по решению ВКК).

·       Средний – возможность возвращения к обычному труду, но с некоторыми ограничениями (3-я группа инвалидности).

·       Низкий – возможность возвращения инвалида к труду в специально созданных условиях.

     Более обширный подход к лечебно-восстановительным мероприятиям предполагает лечебно-профилактические медикаментозные и немедикаментозные мероприятия, физиотерапевтические процедуры, диетотерапия [11]. На физиотерапевтическом и диетологическом аспектах следует остановиться несколько подробнее. В частности, на антигипертензивной терапии  с применением фитосолей для профилактики  развития «синдрома менеджера».  Так, применение фитосолевой терапии позволило значительно снизить процент больных гипертонией и риск возникновения инсульта, по различным данным в пределах 16-23 процента. Научные разработки по фитосолевой терапии проводятся в Белорусском РНПЦ «Кардиология», БГУ, других научных и научно-производственных учреждениях Беларуси.

      В заключении следует констатировать, что  при подходе к лечебно-восстановительным кинезотерапевтическим мероприятиям необходима дифференцировка нарушений функций кардиоцереброваскулярного комплекса с обязательным учетом их этиопатогенетической гетерогенности, и как следствие – выбор методов активации и тренировки адаптационных и резервных возможностей организма. Акцент в этой связи делается на превентивную кинезотерапию КЦВК. При этом основное направление принадлежит реабилитации, которая в настоящее время на стыке восстановительной терапии и хирургии, физиотерапии и социальной медицины сформировалась в самостоятельную научную дисциплину. Ее субстрат исследования – саногенетические механизмы в их биосоциальном единстве для достижения в соответствующие сроки стойкого, адекватного саногентическим возможностям, восстановления нарушенных функций человека, приспособления его к окружающей среде и участия в социальной жизни.

Литература

1.   Апанель Е.Н.,Мастыкин А.С. Основы восстановления нарушенных функций после инсульта. Минск.- 2005.

2.   Высочин Ю.В. Денисенко Ю.П. Современные представления о физиологических механизмах срочной адаптации организма спортсменов к воздействиям физических нагрузок// Теория и практика физической культуры.-2002.- № 7.- С. 2-6

3.   Гурин В.Н. Функциональная роль оксида азота в центральной нервной системе// Успехи физиологических наук.-1997.-Т. 28.- № 1.- С.- 53-60.

4.   Дривотинов Б.В., Полякова Т.Д., Панкова М.Д. Реабилитация клинических проявлений остеохондроза позвоночника//Мир спорта.- 2007.-№ 1.- С.- 92-96.

5.   Дривотинов Б.В., Апанель Е.Н.,Мастыкин А.С. Гипоксическое прекондиционирование как фактор  защиты мозга// Военная медицина.-2007.-№ 1.- С. 112-117.

6.   Дривотинов Б.В., Апанель Е.Н., Мастыкин А.С. Транзиторные ишемические атаки в свете современных нейропатофизиологических представлений// В кн. Нейрогуморальные механизмы регуляции функций в норме и патологии Мн., 2007, С. 295-301

7.   Дривотинов Б.В., Апанель Е.Н., Мастыкин А.С. Ритмические движения в коррекции спастико-пирамидных нарушений у постинсультных больных//Актуальные проблемы физической реабилитации и эрготерапии. Материалы международной научно-практической конференции 3 апреля 2008 г. Минск, 2008. – С. 132-137.  

8.   Дривотинов Б.В., Тарасевич М.И., Мастыкин А.С., Апанель Е.Н., Новоселова Н.А.  К выявлению этиотропного фактора подавления развития кардиоэмболического (кардиогенного) подтипа транзиторной ишемической атаки// Медицинский журнал. – 2008.- № 1.- С. 115-119.

9.   Крыжановский Г.И. Общая патофизиология нервной системы. М. 1997.

10.  Максимович Н. Е. Роль различных изоформ NO-синтаз в повреждении эндотелия // Белорусский медицинский  журнал.- 2004. - № 3.- С. 65-68.

11.  Мастыкин А.С.,  Шалькевич В.Б., Зобнина Г.В.,  Костенич Л.И,  Апанель Е.Н.  Комплексное дифференцированное и унифицированное лечение и  профилактика преходящих нарушений мозгового кровообращения: Метод. рекомендации/ НИИ неврологии, нейрохирургии и физиотерапии МЗ РБ.- Минск, 1998.- 32 с.

12.  Мастыкин А.С., Дривотинов Б.В., Апанель Е.Н. Прерывистая ишемия мозга: случайный эпизод, запрограммированный риск или «предлечение»? // Весцi НАН Беларусi (сер. мед. навук).- 2006.-  № 3.- С. 22-27.

13.  Панкова М.Д Тренировки малых мышечных групп у спортсменов-стрелков// Информационно-аналитический бюллетень № 2.-2008.-Минск.-С. 87- 95.

14.  Пат. BY 9239/ C1, 2007 Способ восстановления двигательных нарушений у постинсультного больного/ Апанель Е.Н., Мастыкин А.С.// Вынаходствы. Карысныя модэли. Промысловыя ўзоры. Офiц. бюл./ Нац. цэнтр iнтэлектуальн. уласнасцi.- 2007.-    № 2 (55).- С. 50-51.

15.  Судаков К.В. Теория функциональных систем и ее применение в физиологии и медицине// Новости медико-биологических наук (News of Biomedical sciences). 2004. № 4 . С. 109- 133.

16.  Ferrari R.  Physical training in chronic heart failure: much more than training.// Eur. Heart J.- 2002.- Vol. 23.- P. 1803–1804.

17.  Green D.,  Maiorana A., O'Driscoll G., Taylor R Effect of exercise training on endothelium-derived nitric oxide function in humans//J. Physiol.- 2004.-Vol. 561.- N 1 .- P. 1-25.

18.  Peterson P., Magid D., Ross C. et al. Association of Exercise Capacity on Treadmill With Future Cardiac Events in Patients Referred for Exercise Testing//Arch. Intern. Med.- 2008.-vol.-168.- N 2.- P. 174-179.

19.  Thijssen D,, Rongen G., Smits P., Hopman M. Physical (in)activity and endothelium-derived constricting factors: overlooked adaptations// J. Physiol., January.- 2008.- Vol. 586.- N2.- P. 319 - 324.

_________

*Понятие диссипативности заимствовано из Второго начала термодинамики и акцентирует внимание на энергетический аспект функционирования системы, которая осуществляет энергообмен (точнее, энерго-массообмен) с окружающей средой.