¬≈–“≈Ѕ–ќ-¬»—÷≈–јЋ№Ќџ… » ¬»—÷≈–ќ-¬≈–“≈Ѕ–јЋ№Ќџ… ЅќЋ≈¬ќ… —»Ќƒ–ќћ ѕ–» ќ—“≈ќ’ќЌƒ–ќ«≈ ѕќ«¬ќЌќ„Ќ» ј

√лавна€ ї ѕубликации ї ¬≈–“≈Ѕ–ќ-¬»—÷≈–јЋ№Ќџ… » ¬»—÷≈–ќ-¬≈–“≈Ѕ–јЋ№Ќџ… ЅќЋ≈¬ќ… —»Ќƒ–ќћ ѕ–» ќ—“≈ќ’ќЌƒ–ќ«≈ ѕќ«¬ќЌќ„Ќ» ј

ћедицинский журнал. 2010. є 3. —. 4-8

Ѕ.¬. ƒривотинов

 

¬≈–“≈Ѕ–ќ-¬»—÷≈–јЋ№Ќџ… » ¬»—÷≈–ќ-¬≈–“≈Ѕ–јЋ№Ќџ… ЅќЋ≈¬ќ… —»Ќƒ–ќћ  ѕ–» ќ—“≈ќ’ќЌƒ–ќ«≈ ѕќ«¬ќЌќ„Ќ» ј

 

 

     ѕроблема остеохондроза позвоночника (ќѕ) – самого распространенного хронического заболевани€ человека и его клинического полиморфизма €вл€етс€ одной из наиболее актуальной в современной медицине. Ёто можно объ€снить все еще недостаточным совершенством этиопатоегенетической и саногенетической сущности как самого дегенеративно-дистрофического процесса, так и возникающих при нем неврологических и ортопедических дисфункций.

     ѕри сопоставлении данных неврологических, рентгенологических, нейрохирургических экспериментальных и патологоанатомических, исследований прослеживаетс€ определенна€ патогенетическа€ закономерность в неврологических про€влени€х остеохондроза позвоночника (Ќѕќѕ). —оответственно этому клиническа€ картина заболевани€ про€вл€етс€ рефлекторными и компрессионными механизмами. ¬ основе рефлекторных механизмов лежат прогрессирующие дистрофические изменени€ структуры пораженного межпозвонкового диска  (ћѕƒ) с распространением трещин фиброзного кольца, в которые внедр€ютс€ дегенерированные элементы пульпозного €дра, вызывающие ирритацию обширного рецепторного пол€ возвратного симпатического нерва в его наружных отделах, капсуле межпозвонкового сустава, св€зочном аппарате и оболочках сосудисто-нервного пучка с развитием в ткан€х позвоночного двигательного сегмента (ѕƒ—), а также конечностей, квадрантов тела, висцеральных органов локальных и отраженных синдромов [2, 11, 18, 23].

      ¬ основе компрессионных синдромов лежат патофизиологические механизмы, обусловленные механическим воздействием на нервный корешок и сопровождающие его сосуды, оболочки спинного мозга. ¬ этом компрессионном механизме, нар€ду с грыжей межпозвонкового диска, €вл€ющейс€ наиболее частым патоморфологическим про€влением ќѕ, спондилоартрозом, остеофитами, нестабильностью межпозвонковых дисков или псевдоспондилолистезом, важнейша€ роль принадлежит аутоиммунному реактивно-воспалительному и рубцово-спаечному процессам, вторичным нарушени€м циркул€ции в оболочках нервного корешка, спинного мозга, эпидуральной клетчатки. ѕри этом четкие реактивно-воспалительные изменени€ в виде отека соединительно-тканных образований, окружающих пораженный ћѕƒ, нервного корешка, развивающиес€ в течение 3–4 недель от начала болевого синдрома, наблюдаютс€ в 70,1–100% [5, 6, 7, 12]. —ледовательно локальную и отраженную боль в зоне пораженного нервного корешка можно вызвать ирритацией или раст€жением только воспаленного, отечного нервного корешка, тогда как нормальные, невоспаленные корешки нечувствительны к механическому воздействию [1, 7, 12]. ѕоэтому не удивительно, что  небольшие вып€чивани€ диска могут быть такими же «болезненными», как и большие грыжи.

       концу 3–4 недели, при отсутствии необходимого патогенетического лечени€ и, прежде всего, стабилизации пораженного ѕƒ—, стади€ реактивного (асептического) воспалени€ переходит в фибропластическую. ѕо€вл€ютс€ нежные и плотные спайки, рубцы вокруг нервного корешка, в эпидуральной клетчатке, межпозвонковых отверсти€х, оболочках спинного мозга. “акой оболочечный спаечный процесс наблюдаетс€ не только на уровне дискогенного поражени€, но и далеко за его пределами [1, 3, 5, 12].

     ќстеохондроз позвоночника €вл€етс€ длительным заболеванием. ≈го клинические про€влени€ в одних случа€х мес€цами и годами могут отсутствовать или быть совершенно стертыми, латентно протекающими. ¬ других случа€х они эпизодически про€вл€ютс€ отдельными синдромами, которые смен€ют друг друга в виде различной продолжительности рецидивов и ремиссий [18].

     Ќо основным и ранним про€влением ќѕ €вл€етс€ болевой синдром, который представл€ет собой не только про€вление локальной дегенеративно-дистрофической патологии ћѕƒ и окружающих его образований, а, заболевание целостного организма, обусловленное нарушением его важнейших функциональных систем. Ёто структурные и метаболические изменени€ в межпозвонковом хр€ще, сопровождающиес€ аутоиммунным процессом, нарушением сегментарных и надсегментарных функций центральной нервной системы, различных сторон нейрогуморальной регул€ции. ¬озникающие при этом вегетативно-сосудистые дисфункции, сдвиги в симпатоадреналовой и вагоинсул€рной, холинергической, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системах измен€ют саморегул€цию, лежащую в основе саногенеза, обеспечивающего адаптацию организма к мен€ющимс€ услови€м внешней и внутренней среды [5, 11, 13].

     “аким образом, ќѕ и его клинические про€влени€ развиваютс€ в результате взаимодействи€ патогенетических и защитно-адаптационных (саногенез) реакций.  ≈сли превалируют биохимические и микроциркул€торные, аутоиммунные саногенетические реакции и возникает физиологическа€ адаптаци€ к перегрузкам ѕƒ—, то заболевание может протекать латентно. ¬ таких случа€х при рентгенологическом исследовании ќѕ €вл€етс€ случайной находкой [2].

     ѕри ослаблении, а тем более декомпенсации трофических систем и адаптации к физическим нагрузкам диска возникает клиника остеохондроза и, прежде всего, локальный или отраженный болевой синдром. ¬ажную роль в его развитии и формировании играет сопутствующа€ висцеральна€ патологи€, так как при этом рефлекторно формируютс€ услови€ дл€ изменени€ трофики мышц, по€влени€ миофасцикул€рных гипертонусов в толще скелетных мышц, образовани€ функциональных блокад ѕƒ—. Ёто создает видимость первичной патологии позвоночника, а устранение функциональных нарушений – иллюзии излечени€ [14].

     —в€зь висцеральной патологии с вертеброгенными шейно-грудными и по€снично-крестцовыми бол€ми также как ирритаци€ вертеброгенной боли в висцеральный орган определ€етс€ анатомо-физиологическими особенност€ми вегетативной и соматической иннервации тканей позвоночного канала и внутренних органов. ќна осуществл€етс€ через торако-люмбальное (—8-L3 сегменты) симпатическое €дро в боковых рогах спинного мозга. ќтростки клеток этого €дра после отделени€ их от передних корешков в виде белых соединительных ветвей направл€ютс€ к узлам пограничного симпатического ствола, паравертебральным гангли€м, а постганглионарные – серые соединительные ветви присоедин€ютс€ к спинальным периферическим нервам, в составе которых – к мышцам, сосудам, коже и висцеральным органам.

     јфферентаци€ от висцеральных волокон на дерматомно-миотомно-склеротомные образовани€ осуществл€етс€ через межпозвонковые ганглии, от клеток которых начинаютс€ как висцеральные, так и соматические нервы.

     ј так как каждый сегмент заднего рога синхронно соответствует определенному дерматому, миотому и внутреннему органу, болева€ чувствительность которого также проводитс€ через задний рог, то при висцеральной патологии в соответствующих дерматомах происходит проецирование боли. Ёти отраженные боли можно объ€снить состо€нием перевозбуждени€ сегментов заднего рога, куда поступают импульсы из внутренних органов. ѕоэтому боли во внутреннем органе могут не ощущатьс€, но болева€ афферентаци€ из перевозбужденного заднего рога продолжает проецироватьс€ в иннервируемый им дерматом [15]. ¬ таких случа€х св€зь локального или отраженного болевого синдрома при ќѕ только с данными рентгенологического,  “, ћ–“ исследований может оказатьс€ ошибочной [13], а остеохондрозу отводитс€ роль дополнительного очага, формирующего доминанту [19].

     —реди разнообразных локальных и отраженных болевых синдромов шейного и грудного остеохондроза наибольшее значение имеют боли в области сердца, которые в литературе обозначены как «вертеброкардиальные», «спондилокоронарные», «псевдостенокардиальные» и др. Ёто оправдано, если учесть, что манифестаци€ ќѕ совпадает с возрастным периодом про€влений »Ѕ—. ѕоэтому боли в области сердца и за грудиной при ќѕ часто ошибочно интерпретируютс€ как про€вление стенокардии, иногда как инфаркт миокарда. ћежду тем ангинозные боли больше чем у половины больных стенокардией сочетаютс€ с кардиалги€ми преимущественно вертеброгенного генеза. »х сочетание ухудшает течение и прогноз »Ѕ—, затрудн€ет разграничение симптомов из общего болевого фона, удлин€ютс€ сроки нетрудоспособности из-за сложности и недостаточного совершенства дифференциальной диагностики и резистентности лечени€.

     ¬ертеброгенный кардиалгический синдром характеризуетс€ продожительными ноющими, сверл€щими, нередко приступообразными, в течение 1–1,5 часа, бол€ми в области сердца или за грудиной, в левой половине грудной клетки, лопатке, внутреннем проксимальном отделе левого предплечь€, шее, провоцируютс€ движени€ми головы, ее запрокидыванием. Ѕоли в области сердца, как и при »Ѕ—, усиливаютс€ при физических нагрузках, но св€занных с изменени€ми положени€ позвоночника при движении [4, 16, 17].

     ћежду тем болева€ афферентаци€ из патологически измененного сердца (»Ѕ—, стенокарди€, инфаркт миокарда) может проводитьс€ как на шейные и грудные межпозвонковые диски, так и на соматические ткани верхнеквадратной зоны, в которых формируютс€ дистрофические изменени€ (очаги нейроостеофиброза, триггерные зоны), €вл€ющиес€ источником рефлекторных воздействий на интерорецепторы висцеральных органов. —в€зь симпатических образований шейной области с ретикул€рной формацией, гипоталамусом, существенно способствует «проторению» указанных патологических рефлексов. “ак замыкаетс€ порочный круг патофизиологических реакций.

     ¬ наших наблюдени€х пациентов с вертеброгенной цервикокраниалгией и цервикоторакалгией у 65% отмечались боли в области сердца и левой половине грудной клетки, нередко – лопатки. Ёти боли провоцировались при запрокидывании головы, паравертебральной силовой пальпации в области —5-—7, Th4-Th6 и соответствующих остистых отростков. ¬ таких случа€х распознавание болевого синдрома значительно усложн€етс€, однако вертеброгенные боли не имеют четкой зависимости от физической нагрузки, не купируютс€ нитроглицерином, отсутствуют изменени€ гемограммы, активности трансаминаз, а также характерные дл€ »Ѕ—, инфаркта миокарда или стенокардии изменени€ Ё √ в ближайшие дни после начала болевого синдрома.

     ѕри наличии двух патологических процессов – заболевани€ сердца (чаще стенокарди€) и изменений соматических тканей (чаще в св€зи с остеохондрозом) – два потока афферентной патологической импульсации сливаютс€. ѕоступа€ в головной мозг, они формируют сердечно-болевой синдром сложного генеза, состо€щий из тесно св€занных сердечного (коронарного) и несердечного (проекционного) компонентов.

     ”дельный вес их определ€етс€ клинико-функциональными исследовани€ми и результатами терапевтических меропри€тий, вли€ющих на сердечно-сосудистую патологию и поражени€ позвоночника.

     “аким образом, существует тесна€ св€зь между шейно-грудным остеохондрозом и стенокардией, но в стадии клинических про€влений остеохондроза отраженный кардитический компонент наблюдаетс€ чаще чем у больных с ќѕ, наход€щемс€ в латентном состо€нии. ќднако, при длительном существовании приступов стенокардии, благодар€ взаимной индукции отраженных рефлекторных реакций из области сердца, возникает обострение латентного остеохондроза, которое про€вл€етс€ вертеброгенной цервикалгией и цервикобрахиалгией, а приступы коронароспазма приобретают более стойкий зат€жной характер. Ёто необходимо учитывать в каждом конкретном случае дл€ выбора адекватного лечени€ [4, 8, 16, 17, 24].

 

 
 

     ѕроекционные сомато-вегето-висцеральные и висцеро-вертебральные болевые синдромы занимают важное место в клинике грудного остеохондроза (рис. 1). Ёто боли в области печени (остеохондроз Th6-Th11), желудка и кишечника (Th1-Th12), почек (Th10-Th12). “акие абдоминальные болевые синдромы, нередко симулирующие острое заболевание брюшной полости, могут привести к необоснованному хирургическому вмешательству [16]. ћежду тем болева€ афферентаци€ из патологически измененного висцерального органа в те же ткани ѕƒ— активизируют дегенеративно-дистрофический процесс в позвоночнике, что сопровождаетс€ усилением  локального и отраженного болевого синдрома или его по€влением при латентном течении остеохондроза. Ёто существенно измен€ет клиническую картину традиционного диагноза «вертеброгенна€ торакалги€».

 

–ис. 1 »ррадиаци€ болей при дегенеративно-дистрофическом поражении грудных межпозвонковых дисков

1 – сердце, 2 – желудок, 3 – печень, 4 – кишечник, 5 – рука, 6 – почки, мочеточник.

 

     Ќо наиболее часто диагностические ошибки наблюдаютс€ при дифференциации локальных и рефлекторно отраженных болей по€сничного остеохондроза, особенно в тех случа€х, когда клинические про€влени€ его в данный момент отсутствуют. ¬ этих случа€х люмбалги€ и люмбоишилаги€ нос€т характер отраженных висцеральных болей, а остеохондроз создает дополнительный ирритационный синдром. “ак у 60-63% исследуемых нами больных с дискогенной люмбалгией и люмбоишилагией, у которых на  “ и ћ–“ определ€лись грыжи ћѕƒ (у 31,5% на двух уровн€х) вы€влена патологи€ органов брюшной полости и, особенно, органов малого таза (€звенна€ болезнь желудка, 12-перстной кишки, хронический гастрит, колит, аппендицит, аднексит, простатит, заболевани€ мочевого пузыр€ и др.).

     ” 15,2 % было поражение двух и более органов. ѕри этом у половины больных висцеральна€ патологи€ €вл€лась доминирующей в формировании отраженного по€снично-крестцового болевого синдрома. ќб этом свидетельствовали слабо выраженные (у некоторых отсутствовали) рефлекторно-миотонические реакции, усиление боли при силовой параветебральной перкуссии в висцеральном органе, усиление болей и локальное напр€жение брюшной стенки в области пораженного органа.

     ¬ этих случа€х боль в по€снице или в по€снице и ноге носит смешанный характер, об этом свидетельствовуют выраженность боли и напр€жение мышц брюшной стенки (особенно внизу живота, соответственно локализации заболевшего внутреннего органа) при перкуссии живота, области межпозвонковых суставов, и паравертебрально, слабо выраженные рефлекторно-миотонические реакции и симптомы нат€жени€. —илова€ прерывиста€ паравертебральна€ перкусси€ сопровождаетс€ по€влением локальной боли, а также у многих пациентов - усилением боли в пораженном внутреннем органе. ѕри этом болевой синдром принимет зат€жное течение и резистентность к лечению [6, 9, 10].

     ѕри €звенной болезни желудка и хроническом аппендиците встречаютс€ боли в по€снице справа, при €звенной болезни 12-перстной кишки – слева. ѕри генитальной патологии боли в по€снице на стороне поражени€ составл€ют 90%, при хронических колитах боли в по€снице слева – 89%. ѕри генитальной патологии и колитах отмечаетс€ паравертебральна€ болезненность на уровне L4-L5 и L5-S1 (при надавливании) с иррадиацией в пораженный орган. ѕри надавливании на брюшную стенку в области пораженного органа, отмечаетс€ повышение кожной температуры на 1–2º— [19, 25].

     ” больных с по€сничным остеохондрозом и остаточными гинекологическими заболевани€ми возникают мышечно-тонические реакции в области тазового дна (синдром тазового дна) нередко с одновременным спазмом грушевидной мышцы и компрессией седалищного нерва, через которую он проходит. ¬ таких случа€х по€вл€етс€ резка€ болезненность при надавливании в паховой складке или над нею, напр€жение мышц живота, иррадиаци€ боли по задненаружной поверхности €годицы, бедра [20].

     Ќейродистрофические изменени€ при остеохондрозе в мышцах передней брюшной стенки привод€т к бол€м в надлобковой области. Ќередко снижаетс€ детрузор мочевого пузыр€, что сопровождаетс€ упорными бол€ми в по€снице, области мочевого пузыр€, уретры, в промежности, мошонке. “акие боли по€вл€ютс€ при хождении, во врем€ работы. ¬озникающие дизурические расстройства не сопровождаютс€ воспалительным процессом мочевого пузыр€. ѕричиной таких нейрогенных дисфункций мочевого пузыр€ у 21% больных €вл€етс€ по€сничный остеохондроз [22].

     ћежду тем ирритативный и реперкуссионный процесс при по€сничном остеохондрозе может распростран€тьс€ и на другие висцеральные органы в том числе и грудной полости. —анаци€ соматических органов оказывает заметную положительную динамику, в то врем€ как традиционные методы лечени€ вертеброгенной патологии не имели эффекта.

     —ложность диагностики возрастает, если грыжа диска в данное врем€ не имеет клинического про€влени€ (стади€ ремиссии, латентное течение). ƒаже при сильнейшей боли в крестцовой и по€сничной области, нередко иррадиирущей в нижние конечности, остеохондроз по€сничного отдела позвоночника может находитьс€ в стадии глубокой, продолжительной ремиссии [20].

     “огда по€снично-крестцовый болевой синдром следует рассматривать как рефлекторно-отраженный из пораженного внутреннего органа. ¬ других случа€х подобные боли в сочетании с клиническими про€влени€ми остеохондроза имеют более сложный смешанный генез.

     „тобы избежать диагностических ошибок, необходимо руководствоватьс€ тем, что однажды вы€вленный остеохондроз у некоторых лиц в течение мес€цев и даже р€да лет может не иметь клинических про€влений. “огда при остеохондрозе, зафиксированном у пациентов на спондилограмме или  “ или ћ–“, не будет прежде всего, выраженных рефлекторно-миотонических и болевых реакций со стороны позвоночника и других клинических про€влений активности дегенеративно-дистрофического процесса.

     ƒл€ иллюстрации приводим следующие клинические наблюдени€. ” больного —. на прот€жении многих лет имелась хроническа€ боль в по€снице и ноге, котора€ обостр€лась ежегодно 5-6 раз. ќн обращалс€ все эти годы к неврологам, терапевтам, хирургам и т. д., проводилось клинико-рентгенологическое исследование, но вс€кий раз устанавливалс€ диагноз по€снично-крестцовый радикулит и проводилось соответствующее (безуспешное) лечение. » только после того, как ему была сделана операци€ по поводу хронического аппендицита (на операции удален изъ€звленный, рубцово-спаенный с окружающими ткан€ми аппендикс), боли в по€снице и ноге прекратились.

      ¬ другом случае у пациентки ћ. с подобными бол€ми и диагнозом дискогенный по€снично-крестцовый радикулит (грыжи дисков L4-L5 и L5-S1) на прот€жении более 3 мес€цев проводилось (безуспешное) консервативное лечение и шла речь о хирургическом вмешательстве. ћежду тем у нее, несмотр€ на наличие указанных грыж дисков на ћ–“, не оказалось клинических признаков активности вертеброгенного процесса (отсутствовала болезненность остистых отростков и паравертебрально при надавливании, не было миотонических реакций и симптомов нат€жени€), но вы€вл€лись резка€ болезненность и напр€жение мышц нижней части живота (при отсутствии генитальной патологии). ќднако после извлечени€ застарелой маточной спирали болевой синдром прекратилс€. Ќадо полагать, что вокруг спирали был сформирован реактивный воспалительный процесс.

      “аким образом, наличие тесной иннервационной св€зи пораженного внутреннего органа с дерматомно-миотомно-склеротомной локализацией отраженной боли имеет важнейшее значение в формировании часто встречающихс€ локальных и отраженных висцеро-вертебральных и вертебро-висцеральных болевых синдромов, ѕри этом в каждом конкретном случае необходимо оценивать их патогенетические и саногенетические механизмы, а следовательно, примен€ть обоснованное лечение.

 

Ћитература

 

1. јсс, я.  . ѕо€снично-крестцовый радикулит / я.  . јсс. ћ.: ћедицина, 1971. 215 с.

2. ¬еселовский, ¬. ѕ. ƒиагностика синдромов остеохондроза позвоночника / ¬. ѕ. ¬еселовский, ћ.  . ћихайлов, ќ. Ў. —аммитов.  азань, 1990. 237 с.

3. √ерман, ƒ. √. Ќарушени€ спинномозгового кровообращени€ / ƒ. √. √ерман, ј. ј. —коромец.  ишинев, 1981. 318 с.

4. √ордон, ». Ѕ. ÷ентральные и периферические вегетативные расстройства в клинической кардиологии / ». Ѕ. √ордон. ћ.: ћедицина, 1994. 160 с.

5. ƒривотинов, Ѕ. ¬. Ќеврологические нарушени€ при по€сничном остеохондрозе / Ѕ. ¬. ƒривотинов. ћинск: Ѕеларусь, 1979. 144 с.

6. ƒривотинов, Ѕ. ¬. ќшибки в диагностике грыж по€сничных межпозвонковых дисков и их клинических по€влений (по данным миелографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии) / Ѕ. ¬. ƒривотинов [и др.] // јктуальные проблемы неврологии и нейрохирургии: сб. науч. тр. ¬ып. 1 / под ред. ј. ‘. —ме€новича, ». ѕ. јнтонова. ћинск: Ѕеларуска€ навука, 1999. —. 46–56.

7. ƒривотинов, Ѕ. ¬.   диагностике рубцово-спаечного процесса при по€сничном остеохондрозе / Ѕ. ¬. ƒривотинов, ‘. ¬. ќлешкевич, ≈. ј.  арпенко // јктуальные проблемы неврологии и нейрохирургии: сб. науч. тр. ¬ып. 2 / под ред. ј. ‘. —ме€новича, ». ѕ. јнтонова. ћинск: Ѕеларуска€ навука, 2000. —. 64–72.

8. ƒривотинов, Ѕ. ¬. ¬ертеброгенный и отраженный висцеральный кардиалгический синдром / Ѕ. ¬. ƒривотинов, Ќ. ё. Ћазарева // јктуальные проблемы невропатологии и нейрохирургии: сб. науч. тр. / под ред. Ќ. ‘. ‘илипповича. ћинск, 2001. ¬ып. 5. —. 43–51.

9. ƒривотинов, Ѕ. ¬. –ефлекторные и отраженные синдромы при по€сничном остеохондрозе / Ѕ. ¬. ƒривотинов, ».  . ћартыневска€, ≈. ј.  арпенко // јктуальные проблемы невропатологии и нейрохирургии: сб. науч. тр. / под ред. Ќ. ‘. ‘илипповича. ћинск, 2001. ¬ып. 5. —. 52–58.

10. ƒривотинов, Ѕ. ¬. –ефлекторна€ отраженна€ висцеральна€ люмбоишиалги€ при по€сничном остеохондрозе / Ѕ. ¬. ƒривотинов [и др.] // ћатериалы съезда неврологов и нейрохирургов –Ѕ 15–16 €нвар€ 2003 года. ћинск, 2002. —. 129–131.

11. ƒривотинов, Ѕ. ¬. ‘изическа€ реабилитаци€ при неврологических про€влени€х остеохондроза позвоночника: учеб. пособие / Ѕ. ¬. ƒривотинов, “. ƒ. ѕол€кова, ћ. ƒ. ѕанкова. ћинск: Ѕ√”‘ , 2005. 211 с.

12. ƒривотинов, Ѕ. ¬. –оль реактивно-воспалительного и рубцово-спаечного процесса в патогенезе, клинике и лечении неврологических про€влений по€сничного остеохондроза / Ѕ. ¬. ƒривотинов, ƒ. —. Ѕань // ћедицинский журнал. 2006. є 2. —. 21–23.

13. ƒривотинов, Ѕ. ¬. –еабилитаци€ клинических про€влений остеохондроза позвоночника (патогенетическое и саногенетическое обоснование) / Ѕ. ¬. ƒривотинов, “. ƒ. ѕол€кова, ћ. ƒ. ѕанкова // ћир спорта. 2007. є 1. —. 92–96.

14. »ваничев, √. ј. ћануальна€ медицина (мануальна€ терапи€) / √. ј. »ваничев. ћ.: ќќќ «ћ≈ƒпресс», 1998. 470 с.

15.     роль, ћ. Ѕ. ќсновные невро-патологические синдромы / ћ. Ѕ.  роль, ≈. ј. ‘едорова. ћ, 1966. 507 с.

16. ћаджидов, Ќ. ћ. √рудной остеохондроз и его неврологические синдромы / ћаджидов ћаджидов, ћ. ƒ. ƒусмуратов. “ашкент: ћедицина, 1982. 169 с.

17. ћанак, Ќ. ј. ќсобенности клинического течени€ »Ѕ— при сочетании ее с неврологическими про€влени€ми шейно-грудного остеохондроза позвоночника / Ќ. ј. ћанак // јктуальные проблемы неврологии и нейрохирургии: сб. науч. тр. ћинск: Ѕеларуска€ навука, 1999. —. 63–70.

18. ќсна, ј. ». ѕатогенетические основы клинических про€влений остеохондроза позвоночника / ј. ». ќсна. Ќовокузнецк, 1973. „. 1. —. 7–15.

19. ѕетров, Ѕ. √. ќтраженные синдромы при некоторых заболевани€х внутренних органов. ќстеохондроз позвоночника / Ѕ. √. ѕетров. Ќовосибирск, 1988. „. 1. —. 267–269.

20. ѕопел€нский, я. ё. Ѕолезни периферической нервной системы / я. ё. ѕопел€нский. ћ., 1989.

21. ѕопел€нский, я. ё. ќртопедическа€ неврологи€ (¬ертеброневрологи€): рук. дл€ врачей / я. ё. ѕопел€нский. ћ.: ћ≈ƒпресс-информ, 2003. 672 с.

22. Ўницер, Ћ. я. Ќарушени€ функций мочевого пузыр€ при по€сничном остеохондрозе и их лечение / Ћ. я. Ўницер, √. я. Ћернер // Ёкпериментальна€ и клиническа€ урологи€. 1976. ¬ып. 2. —. 232–235.

23. ёмашев, √. —. ќстеохондроз и висцеральные расстройства. ѕроблемы неврологии позвоночника / √. —. ёмашев, ј. —. »ванов. ћ., 1968. . 14–18.

24. Ness, T. J. Historical and clinical perspectives of visceral pain. In: Gebhardt GF, editor. Progress in pain research and management, Vol 5. Seattle (WA): IASP Press; 1995.

25. Weiss, D. J. Low back pain caused by a duodenal ulcer / D. J. Weiss, T. Conliffe,  N. Tata // Arch Phys Med Rehabil. 1998. Vol. 79(9). P. 1137–1139.

 

 



13.08.2022

Ќавигаци€

Ќовости

01.05.2016

„итать далее...

29.01.2016

„итать далее...

  • ¬се новости (20)
  • –еклама

    —четчики


    яндекс.ћетрика
    яндекс цитировани€
    дл€ спамеров
    –Ш–≥—А–∞—В—М –≤ —Б–∞–Љ—Л–µ –њ–Њ–њ—Г–ї—П—А–љ—Л–µ –Њ–љ–ї–∞–є–љ –Є–≥—А—Л–Ц–µ–љ—Б–Ї–∞—П –≤–Є–∞–≥—А–∞ –Ї—Г–њ–Є—В—М –≤ –Я–µ—А–≤–Њ—Г—А–∞–ї—М—Б–Ї–µ –Ъ–∞–Ї –њ—А–Њ–±–Є—В—М –∞–≤—В–Њ –њ–Њ vin–Ю–љ–ї–∞–є–љ –Є–≥—А–∞ –≤–Є–љ–Ї—Б –і–ї—П –і–µ–≤–Њ—З–µ–Ї–њ—А–Њ–і–∞–ґ–∞ –њ–Є–ї–Њ–љ–Њ–≤ –∞–ї–Љ–∞—В—Л–Ь–Њ–љ—В–∞–ґ —Б–Є—Б—В–µ–Љ—Л –Њ—В–Њ–њ–ї–µ–љ–Є—П –≤ –Њ–Љ—Б–Ї–µ–≤ Minecraft 2–Ю—В —З–µ–≥–Њ –≤–Њ–Ј–љ–Є–Ї–∞–µ—В –Є–Љ–њ–Њ—В–µ–љ—Ж–Є—П–Ї—Г–њ–Є—В—М —Б—В–Њ–ї –≤ –Њ–Љ—Б–Ї–µ–Є–≥—А–∞—В—М –Њ–љ–ї–∞–є–љ –Ї–Њ–њ–∞—В–µ–ї—М–Є–≥—А–∞—В—М –Њ–љ–ї–∞–є–љ —Б–њ–∞–љ—З –±–Њ–±–њ—А–Є–≤–Њ—А–Њ—В—Л –ї—О–±–Њ–≤—М –Њ–љ–ї–∞–є–љ,–≤–Є–љ–Ї—Б –Є–≥—А–∞ –і–ї—П –і–µ–≤–Њ—З–µ–Їdocument.write('');