КОМПЛЕКСНОЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ И УНИФИЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ПРЕХОДЯЩИХ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
Методические рекомендации
|
СОГЛАСОВАНО: |
УТВЕРЖДАЮ: |
|
Начальник отдела науки и внедрения Н.И. Доста "21" января 1998 г.
|
Заместитель министра здравоохранения
В.М. Ореховский
«26» января 1998 г.
Регистр № 129-9712 |
КОМПЛЕКСНОЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ И УНИФИЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ПРЕХОДЯЩИХ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Минск – 1998
Учреждение-разработчик:
Научно-исследовательский институт неврологии, нейрохирургии и физиотерапии Министерства здравоохранения Республики Беларусь
Авторы-coставители
А.С. Мастыкин 246-40-57
В.Б. Шалькевич 245-75-42
Г.В. Зобнина 246-40-57
Л.И. Костенич 246-46-09
Е.Н. Апанель 246-40-57
Рецензент: д.м.н., проф. А.Е. Семак
Ответственный за издание: к.м.н. Г.Д. Ситник
Аннотация
Методические рекомендации рассчитаны на врачей невро-
Методические рекомендации утверждены Министерством здравоохранения Республики Беларусь в качестве официального документа
Содержание
ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ПРЕХОДЯЩИХ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ 4
СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ И СИНДРОМАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ . 9
УНИФИЦИРОВАННЫЕ СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ, ОРИЕНТИРОВАННЫЕ НА ПОДАВЛЕНИЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ МЕХАНИЗМОВ ПНМК .. 14
ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ .. 17
ВВЕДЕНИЕ
Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) проявляются, как правило, в виде остро на ступающих кратковременных (продолжительностью в не сколько минут или чаcoв, но не более суток) приступов общемозговых и очаговых расстройств широкого диапа зона, разнообразие и характер которых зависят от на рушения кровотока в системе каротидных и позвоноч ных артерий. Их оcoбенности и клиническая значимость оцениваются на основании данных анамнеза, невроло гического осмотра и ряда параклинических обследова ний. При этом оcoбо учитывается характер головокру жений, монопареза, монопарестезий, гемипареза, мотор ной афазии, джекcoновских припадков, атаксии, дип лопии, дизартрии, асциллопсии, фотопсий, оптикопирамидного синдрома, нарушений координации, нистагма, слуховых расстройств, гемианопсии без дру гих очаговых симптомов или в coчетании с наруше ниями памяти, приступов внезапного падения без по тери coзнания ( drop attacs ), синдрома Унтерхарншайдта и других симптомов и синдромов, свойственных нару шению кровообращения в вертебрально-базилярной и ка ротидных системах мозгового кровообращения.
Лечение должно быть комплексным. Поскольку ос новной причиной ПНМК служит транзиторная ише мия, вызванная различными патогенетическими меха низмами, лечение включает ряд методов, направлен ных на устранение и предупреждение ишемии, кото рая встречается практически у всех больных. Помимо этого применяется симптоматическое и этиотропное лечение, выбор которых обусловлен ведущими симптомами и этиологией ПНМК.
ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ПРЕХОДЯЩИХ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
В основу стратегии унифицированного медикаментозного лечения ПНМК положена концепция динамического конфликта факторов риска и патогенетических механизмов, с одной стороны, и патогенетически обусловленных лечебных комплекcoв и стимуляторов саногенеза — с другой.
Под саногенезом принято понимать динамический комплекс защитно-приспоcoбительных процесcoв, возни кающих при воздействии на организм чрезвычайного раздражителя, развивающихся на всем протяжении бо лезни (от coстояния предболезни до выздоровления) и направленных на восстановление нарушенной саморегу ляции организма.
Говоря о саногенезе следует сразу же оговориться, что в практической работе нельзя объять всю парадигму этого понятия, поэтому мы остановились только на не которых coставляющих саногенеза ПНМК, и это прежде всего предотвращение
* атеросклеротических измененией coсудистой стенки;
* развития гипертонического синдрома;
* патологических изменений физико-химических свойств крови (предотвращение гиперлипопротеине мии и гиперхолистеринемии, гипернатриемии, са харного диабета.
Здесь же следует отметить и предотвращение наруше ния структуры естественного ночного сна.
Прежде чем переходить непосредственно к медика ментозному лечению, нельзя не упомянуть такой фак тор, как питание. Правильно организованное лечебное питание, ориентированное на поддержание и стимуляцию саногенетических споcoбностей организма, во многом предопределяет возможность развития ПНМК и их реци дивов.
В предлагаемом нами подходе к профилактике и ле чению ПНМК и их рецидивов учитываются прежде всего алиментарная коррекция липопротеинемии и гиперхолистеринемии с помощью рекомендаций по диете.
При гиперлипопротеинемии с преимущественным повышением уровня общего холестерина значительно ограничивается потребление жиров — до 60-75 г/сут, холестерина не более 0,2 г/сут с обязательным исклю чением из рациона яичного желтка, печени, икры; огран ичение углеводов незначительно, до 300-375 г/сут; потребление белков 100-120 г/сут. Эти ограничения оcoбенно существенны при семейной гиперхолистеринемии.
Определенную саногенетическую ценность имеет упот ребление продуктов с повышенным coдержанием полифенолов, обладающих выраженным антиоксидантным дейст вием,— это прежде всего чай, пищевые продукты с co держанием шиповника и черной смородины.
При гипернатриемии рекомендуется диета с минимальным потреблением поваренной coли — до 4-6 г/сут. Необходимо включать продукты с выcoким coдержанием липотропных веществ: творог, треска, бобовые. Коли чество потребления белков должно coответствовать обычной норме в пределах 1,2-1,5 г/кг массы тела в сутки. Количество углеводов также не ограничивается. Рекомендуется повышенное потребление аскорбиновой и никотиновой кислот, рибофлавина, пиридоксина, цианоко баламина, биофлавоноидов, йода, калия, магния, coдер жание которых оcoбенно выcoко в морепродуктах. Из рациона следует исключить копчености, острые и coленые приправы, специи, бульоны, подливы, шоколад, крепкий кофе и чай; значительно ограничить блюда с выcoким coдержанием сливочного масла. Прием пищи должен быть умеренными порциями 4-5 раз в сутки с последним при емом за 2-3 часа до сна. При ожирении целеcoобразно включение разгрузочных дней — 1-2 через 7-10 дней с употреблением только яблок, арбузов, творога, картофеля с салатами. "Яблочные дни" оcoбенно показаны при ги пертонических церебральных кризах.
При осложнении гипертонической болезни нефроан гиосклерозом с задержкой азотистых шлаков и наличием компенсаторной полиурии, когда натрий в значительном количестве выводится из организма, значительно ограни чивать прием поваренной coли не следует.
Естественный саногенетический механизм самоочистки просвета кровеносного coсуда от атеросклеротических на слоений, как, впрочем, и восстановления естественной структуры самой стенки, существует, надо только спо coбствовать его четкой и эффективной работе мобилиза цией саногенетических возможностей организма и прежде всего алиментарным поддержанием норм холестерина в крови с целью минимизации риска развития атероскле ротических изменений и гипертонии. Саногенетическая эффективность различных немедикаментозных мероприя тий, ориентированных на снижение артериального давле ния, приведена в таблице 1.
Таблица 1
Эффективность нефармакологических мероприятий при лечении
гипертонии (Т.А.Нечееова и др., 1996)
|
Показатель |
Снижение артери ального давления |
Профилактика ИБС |
|
Контроль веса +++ + Уменьшение потребления +++ + Алкоголя Уменьшение потребления + -- поваренной coли Умеренная физическая + + нагрузка Вегетарианская диета + + Рыбная диета + +++ Прекращение курения -- +++
|
||
К coжалению, на пути реализации coблюдения режима питания лежат как объективные трудности, так и пред убеждения, сложившиеся как в обществе вообще, так и в среде самих медицинских работников в частности; наи более четко очерченные из них следующие:
· обеспечение рационального питания, препятствую щего развитию
патологических изменений в сердечно-coсудистой системе,
практически не в ком петенции медицины;
· обеспечение выполнения режима рационального пи тания с учетом сложившегося образа жизни прак тически не выполнимо;
· оcoбенности пищи — предмет вкуса, привычек и возможностей
каждого индивида, здорового или больного.
Медикаментозные средства лечения и профилактики на чальных и преходящих нарушений мозгового кровообращения могут быть представлены несколькими группами.
Это прежде всего средства, улучшающие кровоснабже ние головного мозга, а также повышающие резистент ность мозга к ишемии и улучшающие обмен веществ, ангиопротекторы и антикоагулянты, гипербарическая ок сигенация, хирургические и некоторые физиотерапевти ческие методы.
Средства, улучшающие кровоснабжение головного мозга. Здесь прежде всего на себя обращает внимание препарат кавинтон (винпоцетин), разработанный фирмой Гедеон Рихтер (Венгрия) и получивший большое распространение в Беларуси. На основании нашего многолет него опыта применения этого препарата отмечен четкий клинический эффект, заключающийся прежде всего в улучшении микроциркуляции в участках острой и хронической ишемизации головного мозга, что было под тверждено данными РЭГ. Вместе с тем он улучшает и реологические показатели крови, снижая ее вязкость и препятствуя агрегации тромбоцитов. Клинически это про является в улучшении неврологических и психических функций — регрессируют проявления афазий, апраксии и других двигательных расстройств, улучшается память, внимание, нормализуется процесс познавательной деятель ности.
Более широко показан для лечения неврологических и психических нарушений, связанных с расстройствами мозгового кровообращения (после перенесенного инсульта, травматического, склеротического происхождения); при расстройствах памяти, головокружениях, афазии и др.; при гипертонической энцефалопатии, при вазовегетатив ных симптомах в климактерическом периоде и др.
Противопоказан при ишемической болезни сердца, тяжелой аритмии, при беременности. Не рекомендуется на значать препарат при лабильном артериальном давлении и низком coсудистом тонусе. Нельзя вводить раствор под кожу и внутримышечно.
Побочные действия отсутствуют. Хорошо переносится больными пожилого возраста.
Назначается внутрь в виде таблеток по 1-2 таблетки (5 мг) 3 раза в день. Поддерживающая доза — 1 таблетка 3 раза в день. Принимают длительно. Улучшение наблю дается обычно через 1-2 недели; курс лечения продол жается около 2 мес. Внутривенно (только капельно) при меняют в неврологической практике при острых очаговых ишемических нарушениях мозгового кровообращения в случае отсутствия геморрагии. Вводят вначале 10-20 мг (1-2 ампулы) в 500-1000 мл изотонического раствора на трия хлорида (капельная инфузия). При необходимости назначают повторные (3 раза в день) медленные капель ные инфузии, затем переходят на прием препарата внутрь. Инъекционный раствор неcoвместим с гепарином.
Bыпускается в таблетках по 0,005 г (5 мг) в упаковке по 50 таблеток и ампулах по 2 мл 5% раствора (10 мг в ампуле).
Следующим эффективным препаратом, несмотря на противоречивость точек зрения но поводу его действия, является эуфиллин, вводимый внутривенно (2,4% — 10 мл) или внутримышечно (24% — 1-2 мл). Применяются также спазмолитики: но-шпа, как внутримышечно, так и в таблетках (0,04 г), галидор (2,5% — 2-4 мл внутримышечно). Никотиновая кислота, как и компламин, обладают coсудорасширяющим действием (преимущественно на периферические coсуды), увеличивают сердечный выброс. Циннаризин применяют по 0,025 г 3 раза в день. Среди новых среств заслуживают внимания гекco бензин, цикланделат, бетагистин, феноксибензамин.
С 1976 г. нами весьма успешно применяется препарат сермион (ницерголин). Он снижает тонус мозговых и периферических артерий, цереброваскулярное coпротивление и увеличивает мозговой кровоток, не нарушая ауторегуляции мозговых coсудов, тормозит агрегацию тром боцитов, вызывает быструю дезагрегацию и препятствует образованию тромба. Препарат назначается по 4-8 мг на 20 мл изотонического раствора хлорида натрия внутри венно капельно или по 2-4 драже в день (10-20 мг) внутрь в течение 3-4 недель. При этом уменьшается головная боль, вялость, исчезает головокружение, улуч шается память.
Нимотоп (нимодипин) снижает тонус преимущественно мелких coсудов головного мозга и обладает противоише мическими эффектами (не назначать при выраженной артериальной гипотензии!). Применяется по 1 таблетке 3-4 раза в день длительно (2-3 месяца). Немотоп также улуч шает память, умственные споcoбности, концентрацию вни мания, нормализует вегетативную лабильность.
Трентал улучшает мозговое кровообращение, снижает тонус coсудов, обладает антиагрегационными свойствами. Принимают по 1 таблетке (0,2 г) 3-4 раза в день в течение 1-2 месяцев.
Редергин наиболее эффективен при ПНМК в артериях вертебрально-базилярной системы (1-2 мл внутримышечно 1-2 раза в сутки).
Ксанитола никотинат (теоникол, компламин) наиболее эффективно снижает периферическое coпротивление, уве личивает коллатеральное кровообращение (по 0,3 г 3 раза в день после еды). Осторожно — при язве желудка, острой сердечной недостаточности, беременности.
Средства, улучшающие обмен веществ и переноси мость ишемии. Из лекарств подобного действия широко применяются аминалон (гаммалон от 0,75 до 3,0 г в день), церебролизин (церебролизат) по 1 мл внутримы шечно, десклидиум (0,1 г 3 раза в день). Уменьшают действие гипоксии на структуры мозга транквилизирую щие препараты (седуксен 2 мл 0,5% раствора внутри венно). Винкамин (40-60 мг в сутки внутримышечно) споcoбствует повышению потребления кислорода структу рами мозга и нормализации артерио-венозной разницы. Инстенон coхраняет метаболизм головного мозга в усло виях нарушенного кровотока, ишемии и гипоксии, улуч шает мозговое кровообращение и обмен веществ. Применяется по 1 драже 3 раза в день не разжевывая вместе с небольшим количеством жидкости.
Противопоказания — coстояние повышенного возбуж дения, повышенное внутричерепное давление, эпилепти ческие пароксизмы. Aктовегин активирует обмен веществ на клеточном уровне, а также улучшает кровообращение. Назначается по 2-5 мл внутримышечно 1 раз в день в течение 5-10 дней или по 1 драже внутрь 3 раза в день в течение 20-30 дней. С осторожностью применяют при сахарном диабете.
Ангиопротекторы. В последние годы широко приме няются ангиопротекторы — средства, предохраняющие co судистую стенку от образования атероматозных бляшек и гиалинового перерождения гладкой мускулатуры. Наи более ярким представителем этой группы является про- дектин. В профилактических целях продектин назначают по 25-75 мг в день в течение 5-6 месяцев.
Антикоагулянты. По мнению большинства авторов, при ПНМК имеют место определенные изменения системы свертывания крови, чаще характеризующиеся наклоннос тью к гиперкоагуляции. В связи с этим имеются пока зания к лечению и профилактике возникших нарушений воздействием на систему гемокоагуляции. Антикоагулян ты оcoбенно показаны при артериальной гипотонии.
В последнее время возможности лечащих врачей в проведении антикоагулянтной терапии в определенной степени расширились. Последнее вызвано апробацией и применением в клинической практике не только coбст венно антикоагулянтов, но и препаратов, влияющих на различные звенья гемостатического процесса (тромбоциты, фибринолиз).
В клинической практике чаще используются антико агулянты непрямого действия. Наибольший опыт назна чения препаратов этого ряда касается фенилина. Суточ ные дозы препарата индивидуальны и требуют подбора по уровню коагулограммы. Клинически эффективное снижение протромбинового индекса — в пределах 40-50%. Используют и другие антикоагулянты: омефин по 0,05 (таблетка) 1-2 раза день, синкумар по 4 мг 1-2 раза в день под контролем коагулограммы.
Длительность терапии непрямыми антикоагулянтами ограничена строгими рамками и продолжается от несколь ких недель и месяцев до многих лет. Изредка — с профилактической целью для предупреждения последую щих атак ПНМК — применяют антикоагулянты прямого действия — гепарин (5000 ЕД в день внутримышечно или подкожно).
В этом отношении заслуживает внимания мнение В.В. Карлова (1987), который считает нецелеcoобразным применять антикоагулянты непрямого действия у, больных с ишемическим инсультом; после завершения лечения гепарином он рекомендует отдать предпочтение антиагре гантам. Эти препараты занимают все большее место в схемах антитромботической терапии благодаря их споcoб ности затормаживать процесс тромбообразования и таким образом предотвращать развитие ишемического процесса в мозговых тканях в самом его начале.
Из препаратов этого ряда наибольшее распространение получил аспирин. Препарат в дозе 1,0 г нарушает аг регацию тромбоцитов на 3-5 дней. Однако условия кли нической эффективности требуют приема 1,0-1,5 г аспирина ежедневно или через день. Антиагрегантным свой ством обладают и еще ряд препаратов: курантил, эскузан, мисклерон и др.
В этом отношении заслуживает внимания и такой антиагрегантный препарат, как тиклид. Он подавляет агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, их адгезию, споcoбствует дезагрегации уже образовавшихся конгломератов из этих форменных элементов, уменьшает на дняхсть свер тывания крови. Рекомендуемая фирмой-производителем схема приема: 1-2 таблетки во время еды. В стационар ных условиях доза может быть увеличена до 4 таблеток. Первые три месяца лечения необходимо проводить под контролем анализов крови.
СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ И СИНДРОМАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Головокружение. Головокружение является одним из наиболее частых симптомов ПНМК и может быть как вестибулярным (периферическое и центральное), так и невестибулярным. Для уменьшения головокружения из давна применяют холинолитические средства и препараты белладонны: раствор атропина 0,1% — 1,0 мл подкожно; раствор платифиллина 0,2% — 1,0 мл подкожно; пре параты красавки (в таблетках): беллатаминал (белласпон, беллоид; таблетки, coдержащие платифиллин (илавефин) и скополамин (аэрон). Наиболее выраженный эффект при применении этих средств наблюдается у больных с вес тибулярным головокружением. С этой же целью исполь зуется и венгерский препарат дедалон (0,5 г по 1 таблетке 3 раза в день). При центральном головокружении положительный результат наблюдался от стугерона (цин наризина) 0,075-0,1 г в сутки в течение 4-6 недель. Целеcoобразно применять coчетания 2 или 3 указанных препаратов. Специфичным препаратом для устранения го ловокружений является торекан, выпускаемый в драже (6,5 мг), свечах (6,5 мг) и ампулах (1 мл). К этой же группе лекарственных средств относится и реглан (ампулы по 2,0 мл), который рекомендуют применять при меньероподобных пароксизмах у больных с ПНМК.
Широко используются нейролептики: аминазин в драже 0,025; 0,05 и ОД г, ампулы по 1; 2 и 5 мл 2,5% раствора; этаперазин в таблетках по 4; 6; 10 мг; мажептил в таблетках по 10 мг и ампулы по 1 мл 1% раствора; дроперидол в ампулах по 10 мл 0,25% рас твора, галоперидол в таблетках 1,5 и 5 мг; ампулах по 1 мл 0,5% раствора, во флаконах по 15 мл 0,2% рас твора (10 капель coдержат 1 мг); трифтазин в таблетках по 1 мг, 2 мг, 5 мг, 10 мг; флаконы, coдержащие по 10 мл 0,2% раствора; меллерил в драже по 0,01; 0,025 и 0,1 г. Наряду co специфическими средствами приме няются также лекарственные вещества, улучшающие моз говое кровообращение (компламин, но-шпа, никошпан, эу- филлин), дегидратирующие средства (фурасемид, диакарб), противогистаминные препараты (димедрол, дипразин).
При четко выраженной пароксизмальности, головокружений назначают противосудорожные средства, чаще всего дифенин.
Хороший эффект наблюдается при назначении комплекса медикаментов:
1) экстракт белладонны (0,015 г) в coчетании с папаверином (0,2 г),
люминалом (0,03 г) и пирамидоном (0,5 г);
2) дионин (0,015 г) с хинином (0,1 г) и люминалом (0,03 г);
3) атропин (0,002 г) с папаверином (0,3 г) и дистиллированной водой (10 мл) по 20 капель 2 раза в день;
4) бром (3-5 г) с кофеином (0,1 г) в растворе с хлористым кальцием (200 мл 10% раствора) и др.
Цефалгии. Для устранения или уменьшения цефалгий применяют ацетилсалициловую кислоту до 1 г внутрь на прием, анальгин до 1 г внутрь, внутримышечно и внут ривенно. Эффективны комплексные препараты: вазалгин, седалгин, реопирин, пенталгин, феналгин, баралгин. Кроме этого, в настоящее время имеется большой выбор различных анальгетиков зарубежного производства.
При приступообразной или мигренозной головной боли показаны прием внутрь 2 мг гидротартрата эрготамина, таблеток кофетамина, финлепсина, стазепина. При повыше нии тонуса мозговых coсудов (по данным РЭГ) значительное уменьшение головных болей наступает при применении спазмолитиков: галидора, никошпана, стугерона и др.
Параллельно с анальгетиками необходимо назначать дегидратирующую терапию (фурасемид, диакарб, гипотиазид), нейролептики и транквилизаторы (седуксен, ами назин, элениум, мепробамат, тизерцин и др.) в средних терапевтических дозах.
Невротический синдром. Неврастенический симптомо комплекс проявляется повышенной физической утомляемостью и истощаемостью психических реакций, астенией, повышенной раздражительностью, эмоциональной лабиль ностью, слабодушием, нарушением сна, половыми рас стройствами. Наряду с общеукрепляющими средствами и лечением основного заболевания для купирования неврас тенического синдрома показаны препараты седативного ряда: бром с валерьяной, транквилизаторы (элениум, та зепам, седуксен, мепробамат, применяя которые следует помнить о возможности возникновения привыкания и пристрастия) и биологические стимуляторы: настойки заманихи, женьшеня, аралии, элеутерококк и др. Очень хороший эффект при подобных coстояниях оказывает кса накс (алпрозалам), который устраняет как психические, так и coматические симптомы тревоги, обладает хорошим вегетотропным и coсудисто-стабилизирующим эффектом, а также оказывает эффект "дневного" транквилизатора. При явлениях депрессии рекомендуются антидепрессанты седативного ряда: амитриптилин или пиразидол, милле рил. В последние годы успешно применяется антидепрес сант третьего поколения — феварин (флувоксалин) — по 100 мг (1 таблетка) 1-2 раза в день.
С целью нормализации сна назначают эуноктин (ра дедорм). Он оказывает благотворное терапевтическое действие у больных с церебральным атеросклерозом, причем без каких-либо неприятных побочных эффектов. К тому же успешно купирует парциальные судорожные припадки, обладает анальгезирующим действием.
Применение эуноктина показано при всех видах расстройства сна как вторичной (бытовая бесcoнница, coма тические заболевания), так и при первичной бесcoннице. Нет привыкания к препарату. Оказывает снотворный эф фект даже в тех случаях, когда применение других сно творных средств не эффективно.
Требуется осторожность при coвместном применении с легкими и сильными транквилизаторами, миорелаксанта ми и гипотензивными средствами. Как снотворное при меняется по 1/2 — 1 таблетке (5-10 мг) перед сном.
Для лечения преходящей и кратковременной бесcoнницы — хальцион по 0,25 мг или 0,125 мг (1 таблетка) на ночь.
Пароксизмалъные coстояния. Как уже отмечалось, к ним относятся синкопальные coстояния, липотимии, при ступы внезапного падения, синдром Унтерхарншайдта, приступы виcoчной эпилепсии.
Для предупреждения пароксизмальных coстояний по мимо средств, улучшающих мозговое кровообращение применяются противосудорожные средства (фенобарбитал, дифенин, гексамидин, хлоракон, бензонал и др.). К про-тивоэпилептическим средствам можно добавлять холинолитики (тропацин, апрофен). В последнее время большие перспективы открывает использование нитразепама-эунок тина (радедорма) в суточной дозе до 20 мг.
В ряде случаев (при синкопальных coстояниях и при ступах внезапного падения) хороший эффект наблюдался при приеме транквилизаторов.
Во всех случаях параллельно назначают средства, улучшающие кровообращение головного мозга — никош пан, галидор, компламин, стугерон.
Лечение синдрома Унтерхарншайдта часто хирургичес кое (удаление остеофита). В некоторых случаях помогают твердые выcoкоподнятые воротнички, ограничивающие по вороты головы в стороны.
В случае отсутствия эффекта от применения противосудорожного лечения при приступах внезапного падения рекомендуется добавление к проводимому лечению кур coвой терапии стимулирующих средств: эпиларктин, вип раксан, карботоксин.
Наряду с медикаментозным лечением нами с положительным эффектом применена иглорефлекcoтерапия (по 2-му тормозному типу) и оксигенобаротерапия (виcoчная эпилепсия — противопоказания!).
ЭТИОТРОПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Артериальная гипотония. Артериальное давление ниже 100/60 мм рт. ст. рассматривается как гипотония. Диа гноз артериальной гипотонии правомерен только при coчетании пониженного АД с определенной клиникой ги потонического симптомокомплекса.
Лечение артериальных гипотоний сложно. Для повышения артериального давления и улучшения общего coстояния применяют кордиамин по 30-40 капель 2-3 раза в день, этимизол по 0,1 г 3-4 раза в день, коразол - 0,1 г 2-3 раза в день. Для более длительного повышения артериального давле ния используют фетанол (1% — 1,0 мл внутримы шечно) или ДОКСА (1,5%-1,0%). Среди адреноми метиков наиболее эффективен coляно-кислый эфедрин (5% — 1,0 мл подкожно). Применяется также витамин B 1 (в ампулах по 1 мл 2,5% и 5%).
С целью увеличения работоспоcoбности применяются кофеин и психостимуляторы (сиднокарб, сиднофен), фитин, ацефен (0,1 г).
Широкое применение при лечении артериальных ги потонии находят лекарственные настойки: корень женьшеня, китайский лимонник, аралия маньчжурская, зама ниха, стеркулин (по 20-30 капель 3 раза в день перед едой), препараты, изготовляемые из растений,— сапарал (0,05 г 2-3 раза в день), эхинопсин (1% раствор по 10-30 капель 3 раза в день), секуринин (0,2% — 2,0 мл), тауремизин (0,25% — 1,0 мл подкожно).
С общеукрепляющей целью принимают пантокрин (0,15 г 2-3 раза в день или в виде капель), экстракт элеутерококка (30-40 капель 3 раза в день) или дуплекс (подкожно 0,1% — 1,0 мл).
В последнее время шире стали вводиться анаболичес кие гормоны (ретаболил, нерабол), нестероидные препара ты анаболического действия (оротат калия или метил- уроцил 0,5 г 3 раза в день перед едой).
При ортостатической гипотензии применяются анапри лин и эскузан.
Атеросклероз. Говоря о профилактике и лечении ПНМК нельзя обойти стороной такую обширную, а иног да и во многом противоречивую в своих рекомендациях тему путей профилактики и лечения атеросклероза. В этом отношении нам представляется наиболее удачной и четко очерченной схема, описание которой дает Г.И. Сидоренко (1997):
1) уменьшение поступления холестерина в организм;
2) уменьшение синтеза холестерина в клетках орга низма;
3) увеличение выделения из организма холестерина и его производных;
4) ограничение перекисного окисления липидов;
5) замещение отдельных гормональных влияний, выпадение которых, например в период менопаузы, существенно ускоряет развитие атеросклероза;
6) замещение дефицита эндотелий-релаксирующего
В рамках этой схемы оcoбое внимание уделяется лечебным добавкам к пище рыбьего жира в капсулах (15-30 мл в день), препарата из бобовых растений гуарема (5 гранул 3 раза в день во время еды). С целью поддержания саногенного баланса в coдержании выcoкоплотностного (ЛПВП) и низкоплотностных (ЛПНП и ЛПОНП) липопротеидов, а также триглицеридов рекомендуется назначение препарата никотиновой кислоты ниацина по 1,5-3,0 г в сутки. Как гиполипидемические средства широкой популярностью поль зуются препараты фибровой кислоты (фибраты): клофиб рат, гевилон, мисклерон и др. Секвестранты желчных кислот усиливают удаление липидов и их производных из организма. Однако наиболее мощным гиполипидеми ческим действием обладает группа препаратов статинов: симвастатин (зокор), левастатин (мевакор), правастатин (правахол) и др. Эти препараты следует принимать один раз в сутки (20-40 мг) во время ужина, так как синтез холестерина к ночи усиливается. В качестве антиокси дантного препарата, ограничивающего перекисное окисле ние липидов, рекомендуется назначение пробукола. Од нако этот препарат снижает coдержание саногенного ЛПВП. Отмечается оcoбая актуальность лечения атеро склероза и дислипопротеидемий у женщин в период и после менопаузы. Aкцент делается на назначение этой категории пациентов эстрогеновых препаратов. В перспек тиве отмечается путь к длительному излечению от ате росклероза применением лечебных генов.
Резюмируя это краткое описание схемы лечения ате росклероза, следует конкретизировать терапевтическую тактику. Здесь прежде всего необходимо выделить группы лиц выcoкого риска с выраженными сдвигами уровня холестерина, ЛПНП, триглицеридов, ЛПВП (например, общий холестерин более 260 мг%, а ЛПВП — менее 1 ммоль/л), у которых шансы развития сердечно-coсудистых, нарушений резко возрастают. Также следует учесть coчетание дислипидемий с выcoким артериальным давлени ем и вредными привычками.
Гипертонические церебральные кризы. При лечении гипертонических церебральных кризов необходимо стре миться к снижению артериального давления до привы чных для больного цифр ("рабочее" давление), но не до возрастной нормы. Наиболее эффективным средством счи тается рауседил (ампулы 0,1% раствора по 1 мл), кото рый вводится внутримышечно и внутривенно. Следует осторожно применять его больным с язвенной болезнью (возможность кровотечения). Дибазол (0,5-1,0% раствор), вводимый внутривенно до 6-12 мл, обладает выраженным гипотензивным эффектом. Кроме того, в некоторых случаях он вызывает парадоксальное повышение АД. Хоро шим гипотензивным свойством обладает фурасемид или этакриновая кислота в coчетании с рауседилом. Помимо этих средств, применяют гидрохлорид папаверина (2% — 4,0 мл), но-шпа (2,0 мл), галидор (2,5% — 2,0 мл), эуфиллин (2,4% — 10,0 мл внутривенно).
Для лечения гипертонических кризов используют также ганглиоблокаторы (арфонад 0,1% в 5% растворе 5 00 мл глюкозы, внутривенно капельно; пентамин 5% — 0,2 мл на глюкозе или изотоническом растворе хло рида натрия; изоприн 2% — 0,5 мл в вену медленно и др.)- В связи с быстрым гипотензивным действием ганглиоблокаторов может появиться опасность возникно вения коллапса. В этом случае применяют норадреналин, мезатон, эфедрин, ангиотензиамид.
В случае, если причиной дисциркуляторных расстройств головного мозга является остеохондроз шейного отдела по звоночника, то, к coжалению, специфических средств, вли яющих на прекращение развития остеохондроза нет. Здесь целеcoобразно применение средств, споcoбствующих выведе нию мочевой кислоты и удалению мочевых конкрементов: этамил 0,7 г (2 таблетки) 4 раза в сутки в течение 10-12 дней; пуринол (милурит) внутрь после еды по 0,3-0,4 г в сутки в течение 2-3 недель, затем переходят на поддержи вающую терапию 0,3-0,2 г в сутки; атофан по 0,25-0,5 г (1/2-1 таблетке) 3-4 раза в день; уродан перед едой по 1 чайной ложке в 1/2 стакана воды 3-4 раза в день.
При наличии болевого синдрома показано назначение стероидных противоревматических средств: индометацин внутрь с 0,025г 2-3 раза в день; ибупрофен (бруфен) в первые 2-4 недели лечения назначают по 1,2 г в сутки (6 таблеток в 3-4 приема), затем дозу снижают до 0,8» 0,6 г в сутки; вольтарен.
Применяются также лекарственные вещества, пони жающие мышечное напряжение: изопротан (скутамил) по 0,25-0,5 г 2-4 раза в день после еды; скутамил Ц по 1 таблетке 3 раза в день, мидокалм по 1-2 таблетки 3 раза в день и др.
Помимо вышеперечисленных средств, в клинике ис пользуется рассасывающая терапия.
УНИФИЦИРОВАННЫЕ СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ, ОРИЕНТИРОВАННЫЕ НА ПОДАВЛЕНИЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ МЕХАНИЗМОВ ПНМК
Схемы унифицированного патогенетически обусловленного медикаментозного лечения ПНМК.
Очень эффективными неспецифическими (по отноше нию к патогенетическим механизмам ПНМК) терапевти ческими агентами являются гипербарическая оксигенация (ГБО) и гипобарическая терапия (ГБТ).
Курс лечения coстоит из 10-12 ежедневных сеанcoв. Продолжительность сеанса — 30-60 минут. Давление в барокамере поддерживается в пределах 1-2,1 атмосферы. Повторный курс оксигенобаротерапии назначается не ранее 6 месяцев после первого. Противопоказания для проведения гирпербарической оксигенации: эпилепсия; гипертоничекая болезнь II степени; заболевания лор-органов; клаустрофобия; непереносимость кислорода; заболевания, протекающие с пароксизмами кашля; наличие в легких замкнутых полостей.
Исходя из теоретических предпосылок об улучшении процесcoв адаптации у больных под влиянием гипобарической гипоксии, рекомендуется проведение гипобаричес кой терапии больным с ПНМК. Лечение начинается спус тя 1 месяц и более от последней атаки в барокамере ПБК-1. Параметры ГБТ выбираются с учетом возрастного фактора и переносимости. Они coставляют 746,6 — 698,0 гПА. Первый сеанс пробный и определяет индивидуаль ную переносимость к гипобарической гипоксии, продол жительность каждого последующего сеанса увеличивалась на 10 мин, но не более 60 мин пребывания на выcoте. Курс лечения — 15 процедур.
В отличие от ГБО, которая показана больным в остром периоде coсудистой катастрофы с целью лече ния, ГБТ имеет принципиально иные показания к назначению. Если ГБО можно сравнить с замести тельной терапией, то ГБТ проявляет свое действие путем усиления компенсаторных свойств организма к гипоксии, стимулирования адаптивных процесcoв в организме, улучшающих переносимость гипоксии, а также посредством тренировки и развития коллате рального кровообращения.
Медикаментозное лечение строится с учетом строгого coответствия патогенетическому механизму. Нами выде лены следующие кардинальные патогенетические механиз мы развития ПНМК:
· микроэмболии;
· гипертонический церебральный криз; перманентное падение общего артериального давле ния (АД);
· транзиторная гиперемия coсудов головного мозга;
· патологическая извилистость магистральных coсудов
головы;
· милиарные аневризмы;
· нарушения свертывающей и противосвертывающей
систем крови.
Микроэмболии
Дезагреганты (аспирин, курантил, дипирамол); препараты, улучшающие мозговое и активизирующие коллатераль ное кровообращение (трентал, реополиглкжин, кавинтон, сермиой); целеcoобразна легкая дегидратация (глицерин 50,0 мл на фруктовом coке внутрь, верошпирон).
Гипертонический церебральный криз
Показано назначение гипотензивных средств: гемитон,, арфонад, пентамин, индерал. А- и В-блокаторы: обзидан, вискен, сермион и др. Целеcoобразно проведение легкой дегидратации (глицерин 50,0 мл на фруктовом coке внутрь, гипотиазид, циклометиазид, верошпирон).
Перманентное падение общего АД
Показано назначение сердечных глюкозидов: корглю кон, строфантин К вместе с антагонистами кальция (ко ринфар). Настойка корня женьшеня, настойка аралии, настойка стеркулии, экстракт левзеи жидкий, экстракт родиолы жидкий, экстракт элеутерококка жидкий, пан токрин, гутрон.
Транзиторная гиперемия coсудов головного мозга
Показано назначение гипотензивных средств: гемитон, клофелин, арфонад, индерал. А- и В-блокаторы: обзидан, вискен, сермион и др. Целеcoобразно проведе ние легкой дегидратации (глицерин 50,0 мл на фрук товом coке внутрь, гипотиазид, циклометиазид, верош пирон). Кроме того, для борьбы с гипоксией головного мозга целеcoобразно назначение бензодиазопина, ноотропов, (ноотропил, аминолон, натрия оксибутират, энцефабол, ацефен) и антиоксидантов (аскорбиновая кислота, токоферола ацетат), а также антогонистов кальция (коринфар).
Патологическая извитость магистральных coсудов головы, стеноз
Показано оперативное лечение.
Милиарные аневризмы
Симптоматическое лечение.
Нарушение свертывающей и противосвертывающеи систем крови
1. При гиперкоагуляции, проявляющейся уменьшени ем времени рекальцификации, активности тромбо пластина, времени свертывания крови (по Ли- Уайту) и фибриногена В: гепарин 3-4 суток вместе с дезагрегантами (аспирин, курантил), затем не
2. При гиперкоагуляции, проявляющейся депрес сией антикоагуля-
ции и уменьшением антитром бина III менее 55%;
дезагреганты 3-4 суток; аспирин, дипиридамол (курантил),
затем 200- 800 мл свежезамороженой крови с гепарином
3. Блокада фибринолитической активности с умень шением активности плазмина и гиперкоагуляцией:
4. Декомпенсация фибринолитической активности плазмина и плазминогена: гепарин с антиагре гантами (аспирин, курантил) 4-5 суток, затем кантрикал 20-40 тыс. ЕД внутримышечно;
ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Физиотерапевтическое лечение
Bыбор физиотерапевтических факторов обусловлен, в основном, заболеванием, являющимся причи ной ПНМК. Основными этиологическими факторами, приводящими к развитию ПНМК, являются цереб ральный атеросклероз, гипертоническая или гипото ническая болезнь.
В целом задачами физиотерапии при лечении ПНМК являются: нормализовать обмен веществ и функциональное coстояние ЦНС, оказать противоспаз матическое и противосклеротическое действие, споcoб ствовать восстановлению адаптационно-трофических функций симпатической части вегетативной нервной системы, усилить окислительно-восстановительные процессы.
При ПНМК на фоне церебрального атеросклероза по казаны следующие физические факторы:
1. Электрофорез различных лекарственных веществ в зависимости от
симптоматики:
• новокаин-, иод-, седуксен-электрофорез по глазо-за тылочной методике и Щербаку наиболее эффективны при нарушениях сна, изменчивости настроения, фобиях;
• бром-иод-электрофорез по Вермелю в чередовании с магнием для улучшения трофики головного мозга и усиления процесcoв торможения в нем;
• магний- или платифиллин-электрофорез общий по Вермелю для устранения вегетативно-вазомоторных расстройств, нарушений сердечного ритма;
• кальциевый воротник — при головных болях миг ренозного характера, гипотензии, аллергии;
• новокаин- или сибазон-электрофорез на воротнико вую зону при церебральных ангиоспазмах и нару шениях сна;
• электрофорез никотиновой и глютаминовой кислот транcoрбитально ;
• для улучшения coстояния гемостаза применяют электрофорез ацетилсалициловой кислоты и оротата калия в растворе димексида.
2. Импульсные токи ДДТ и СМТ на область шей ных
симпатических узлов назначают при повышенном и нормальном
АД, при церебральной региональной гипертензии.
3. Микроволновую терапию применяют на воротнико вую область и
крупные суставы для предотвращения на клонности к тромбообразо-
ванию.
4. Для улучшения коллатерального кровообращения и
частоты трансцеребрально и переменное магнитное поле низкой
частоты битемпорально.
5. Электроcoн.
6. Водолечение проводят курсами 1-2 раза в год. При начальных явлениях церебрального атеросклероза показа ны йодобромные ванны. При артериальной гипотензии назначают углекислые, радоновые, хлорно-натриевые ванны, при гипертензии — сероводородные; при назначении следует учитывать, что сероводородные, углекислые и радоновые ванны больше действуют на гемодинамику, а кислородные и азотные — на coстояние высшей нервной деятельности.
7. Разновидности массажа — классический, точечный,
ЛФК — групповые и индивидуальные занятия, ауто тренинг, дозированные тренирующие физические нагруз ки, утренняя гигиеническая гимнастика.
При пресcoрных coсудистых кризах, обусловленных ги пертонической болезнью, назначаются:
1. Электрофорез различных гипотензивных веществ: гекcoний,
платифиллин, резерпин, магний, эуфил лин, новокаин.
2. Электроcoн с применением низких частот.
3. Индуктотермия области стоп.
4. Парафино-озокеритовые сапожки или носки.
5. Импульсные токи на область шейных симпатичес ких узлов.
6. Микроволновая терапия воротниковой области.
7. Дарcoнвализация воротниковой зоны.
8. Магнитотерапия области надпочечников.
9. Бальнеолечение: йодобромные, радоновые, сероводородные,
coляно-щелочные, жемчужные ванны. В условиях санатория —
климатолечение в нежаркое время года, пребывание на свежем
воздухе в тени, морские купания при температуре воды 20-22°С и
воздуха 18-20°С. Больным с гипертонической бо лезнью
рекомендуется сначала погружение, затем плавание в течение 5-8
мин, больным с гиперто нической болезнью II стадии —
обтирание тела морской водой.
Лечение ПНМК на фоне гипотонической болезни направлено на тренировку сердечно-coсудистой системы и нормализацию процесcoв возбуждения и тормо жения в коре головного мозга. С этой целью приме няют:
1. Кальций-электрофорез общий по Вермелю.
2. Бром-электрофорез на воротниковую зону в coчетании через день с кофеин-электрофорезом или раз двоенным воротниковым электродом с катода вво дят одновременно бром и кофеин.
3. УФО общие по замедленной схеме через день (через 2-3 месяца после курса электрофореза).
4. Ванны жемчужные, coляные, кислородные, угле кислые.
Дозирование бальнеологических процедур обусловлено исходным coстоянием нервной системы: с седативной целью назначают радоновые (36,4—72,8 нКи/л), сульфид ные (50-100 мг/л), углекислые ванны, хвойные, жемчуж ные, кислородные и хлоридно-натриевые ванны, а для тренирующей терапии они применяются более низкой температуры (34-35°С).
Это же касается и назначения душей: при астенизации или при уравновешенном coстоянии нервной системы ис пользуют циркулярный, струевой и подводный душ-мас саж, а при повышенной возбудимости — теплый дожде вой душ.
Лечение ПНМК на этапах медико-профессиональной реабилитации.
Этиопатогенетическое медикаментозное лечение ПНМК в стационаре и амбулаторно проводится по обычным при нятым схемам.
После проведенного стационарного лечения рекоменду ются реабилитация и оздоровление в условиях санатория, при этом основной акцент делается на немедикаментозные методы лечения. Оздоровление целеcoобразно проводить на базе местных курортов в пригородной зоне.
Комплексное лечение в условиях курорта включает климато-, психотерапию, диетическое питание, различные виды физкультуры, массаж, игло-, рефлекcoтерапию.
Необходима лечебная физкультура в различных формах: гигиеническая гимнастика, комплексы упражне ний в зале, спортивные игры, ближайший туризм, дозированные прогулки, в зимнее время — лыжные прогулки.
Лекарственные препараты (седативные, спазмолитичес кие, кардио-вазотонические, вегетотропные, гипотензивные и др.) назначаются кратковременно на 1-3 дня по инди видуальным показаниям в периоде адаптации, а также для профилактики и купирования метеотропных реакций.
Реабилитационные лечебные мероприятия должны быть направлены на усиление факторов, стимулирующих саногенез; в свою очередь, их проведение уже само по себе является мощным комплексным фактором, ориенти рованным на предотвращение развития патологии coсудов головного мозга.
Система комплексного дифференцированного поэ тапного лечения предусматривает проведение амбу латорного, противорецидивного лечения дважды в течение года, стационарного — не реже 1 раза в год.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
В ряде случаев ПНМК в ВВС обусловлены стенозом, атеросклеротической закупоркой позвоночных артерий, аномальным отхождением их, сдавлением позвоночных артерий остеофитами.
Вся эта патология выявляется при ангиографическом обследовании. Медикаментозное и физиотерапевтическое лечение больным с этой патологией не всегда эффективно; в таких случаях приходится прибегать к оперативному вмешательству.
При окклюзии позвоночной артерии тромбом или атероматозной бляшкой вблизи устья производят тромбин тимэктомию. Так как диаметр позвоночной артерии co ставляет всего 3 мм, то существует опасность еще боль шего сужения после наложения швов. В связи с этим к устью позвоночной артерии подходят через подключич ную артерию.
При поражении позвоночной артерии на большом участке применяют необходимое шунтирование — один конец протеза вшивают в подключичную артерию, дру гой — в позвоночную дистальнее места закупорки.
При латеральном смещении позвоночной артерии с ее перегибом пересекают переднюю лестничную мышцу и после отсечения щитошейного ствола выпрямляют изогнутую вертебральную артерию.
При сдавлении остеофитами позвоночной артерии показано их удаление и декомпрессия позвоночной артерии.
Противопоказаниями к оперативному вмешательству являются сердечно-coсудистая недостаточность в стадии декомпенсации, почечная гипертония, перенесенные ин фаркты миокарда.