КОМПЛЕКСНОЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ И УНИФИЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ПРЕХОДЯЩИХ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Главная » Файлы » Документы и метод.рекомендации » КОМПЛЕКСНОЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ И УНИФИЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ПРЕХОДЯЩИХ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

Методические рекомендации

СОГЛАСОВАНО:

УТВЕРЖДАЮ:

Начальник отдела

науки и внедрения

Н.И. Доста

"21" января 1998 г.

Заместитель министра здравоохранения

 

В.М. Ореховский

 

«26» января 1998 г.

 

Регистр № 129-9712

КОМПЛЕКСНОЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ И УНИФИЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ПРЕХОДЯЩИХ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

 

 

Минск – 1998


Учреждение-разработчик:

Научно-исследовательский институт неврологии, нейрохирургии и физиотерапии Министерства здравоохранения Республики Беларусь

Авторы-coставители

А.С. Мастыкин 246-40-57

В.Б. Шалькевич 245-75-42

Г.В. Зобнина 246-40-57

Л.И. Костенич 246-46-09

Е.Н. Апанель 246-40-57

Рецензент: д.м.н., проф. А.Е. Семак

Ответственный за издание: к.м.н. Г.Д. Ситник

Аннотация

Методические рекомендации рассчитаны на врачей невро­-

 
патологов, терапевтов, кардиологов и других специалистов,
 
занимающихся лечением больных с coсудистыми заболеваниями
 
головного мозга.

Методические рекомендации утверждены Министерством здравоохранения Республики Беларусь в качестве официального документа


Содержание

ВВЕДЕНИЕ .. 4

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ПРЕХОДЯЩИХ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ 4

СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ И СИНДРОМАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ . 9

ЭТИОТРОПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ . 12

УНИФИЦИРОВАННЫЕ СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ, ОРИЕНТИРОВАННЫЕ НА ПОДАВЛЕНИЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ МЕХАНИЗМОВ ПНМК .. 14

ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ .. 17

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ .. 19


ВВЕДЕНИЕ

Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) проявляются, как правило, в виде остро на­ ступающих кратковременных (продолжительностью в не­ сколько минут или чаcoв, но не более суток) приступов общемозговых и очаговых расстройств широкого диапа­ зона, разнообразие и характер которых зависят от на­ рушения кровотока в системе каротидных и позвоноч­ ных артерий. Их оcoбенности и клиническая значимость оцениваются на основании данных анамнеза, невроло­ гического осмотра и ряда параклинических обследова­ ний. При этом оcoбо учитывается характер головокру­ жений, монопареза, монопарестезий, гемипареза, мотор­ ной афазии, джекcoновских припадков, атаксии, дип­ лопии, дизартрии, асциллопсии, фотопсий, оптикопирамидного синдрома, нарушений координации, нистагма, слуховых расстройств, гемианопсии без дру­ гих очаговых симптомов или в coчетании с наруше­ ниями памяти, приступов внезапного падения без по­ тери coзнания ( drop attacs ), синдрома Унтерхарншайдта и других симптомов и синдромов, свойственных нару­ шению кровообращения в вертебрально-базилярной и ка­ ротидных системах мозгового кровообращения.

Лечение должно быть комплексным. Поскольку ос­ новной причиной ПНМК служит транзиторная ише­ мия, вызванная различными патогенетическими меха­ низмами, лечение включает ряд методов, направлен­ ных на устранение и предупреждение ишемии, кото­ рая встречается практически у всех больных. Помимо этого применяется симптоматическое и этиотропное лечение, выбор которых обусловлен ведущими симп­томами и этиологией ПНМК.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ПРЕХОДЯЩИХ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

В основу стратегии унифицированного медикаментозного лечения ПНМК положена концепция динамического кон­фликта факторов риска и патогенетических механизмов, с одной стороны, и патогенетически обусловленных лечебных комплекcoв и стимуляторов саногенеза — с другой.

Под саногенезом принято понимать динамический комплекс защитно-приспоcoбительных процесcoв, возни­ кающих при воздействии на организм чрезвычайного раздражителя, развивающихся на всем протяжении бо­ лезни (от coстояния предболезни до выздоровления) и направленных на восстановление нарушенной саморегу­ ляции организма.

Говоря о саногенезе следует сразу же оговориться, что в практической работе нельзя объять всю парадигму этого понятия, поэтому мы остановились только на не­ которых coставляющих саногенеза ПНМК, и это прежде всего предотвращение

* атеросклеротических измененией coсудистой стенки;

* развития гипертонического синдрома;

* патологических изменений физико-химических свойств крови (предотвращение гиперлипопротеине мии и гиперхолистеринемии, гипернатриемии, са­ харного диабета.

Здесь же следует отметить и предотвращение наруше­ ния структуры естественного ночного сна.

Прежде чем переходить непосредственно к медика­ ментозному лечению, нельзя не упомянуть такой фак тор, как питание. Правильно организованное лечебное питание, ориентированное на поддержание и стимуляцию саногенетических споcoбностей организма, во многом предопределяет возможность развития ПНМК и их реци­ дивов.

В предлагаемом нами подходе к профилактике и ле­ чению ПНМК и их рецидивов учитываются прежде всего алиментарная коррекция липопротеинемии и гиперхолистеринемии с помощью рекомендаций по диете.

При гиперлипопротеинемии с преимущественным повышением уровня общего холестерина значительно ограничивается потребление жиров — до 60-75 г/сут, холестерина не более 0,2 г/сут с обязательным исклю­ чением из рациона яичного желтка, печени, икры; огран­ ичение углеводов незначительно, до 300-375 г/сут; потреб­ление белков 100-120 г/сут. Эти ограничения оcoбенно существенны при семейной гиперхолистеринемии.

Определенную саногенетическую ценность имеет упот­ ребление продуктов с повышенным coдержанием полифе­нолов, обладающих выраженным антиоксидантным дейст­ вием,— это прежде всего чай, пищевые продукты с co­ держанием шиповника и черной смородины.

При гипернатриемии рекомендуется диета с минималь­ным потреблением поваренной coли — до 4-6 г/сут. Необходимо включать продукты с выcoким coдержанием липотропных веществ: творог, треска, бобовые. Коли­ чество потребления белков должно coответствовать обычной норме в пределах 1,2-1,5 г/кг массы тела в сутки. Количество углеводов также не ограничивается. Рекомендуется повышенное потребление аскорбиновой и никотиновой кислот, рибофлавина, пиридоксина, цианоко баламина, биофлавоноидов, йода, калия, магния, coдер­ жание которых оcoбенно выcoко в морепродуктах. Из рациона следует исключить копчености, острые и coленые приправы, специи, бульоны, подливы, шоколад, крепкий кофе и чай; значительно ограничить блюда с выcoким coдержанием сливочного масла. Прием пищи должен быть умеренными порциями 4-5 раз в сутки с последним при­ емом за 2-3 часа до сна. При ожирении целеcoобразно включение разгрузочных дней — 1-2 через 7-10 дней с употреблением только яблок, арбузов, творога, картофеля с салатами. "Яблочные дни" оcoбенно показаны при ги­ пертонических церебральных кризах.

При осложнении гипертонической болезни нефроан гиосклерозом с задержкой азотистых шлаков и наличием компенсаторной полиурии, когда натрий в значительном количестве выводится из организма, значительно ограни­ чивать прием поваренной coли не следует.

Естественный саногенетический механизм самоочистки просвета кровеносного coсуда от атеросклеротических на­ слоений, как, впрочем, и восстановления естественной структуры самой стенки, существует, надо только спо­ coбствовать его четкой и эффективной работе мобилиза­ цией саногенетических возможностей организма и прежде всего алиментарным поддержанием норм холестерина в крови с целью минимизации риска развития атероскле­ ротических изменений и гипертонии. Саногенетическая эффективность различных немедикаментозных мероприя­ тий, ориентированных на снижение артериального давле­ ния, приведена в таблице 1.

Таблица 1

Эффективность нефармакологических мероприятий при лечении

гипертонии (Т.А.Нечееова и др., 1996)

Показатель

Снижение артери­ ального давления

Профилактика ИБС

Контроль веса +++ + Уменьшение потребления +++ +

Алкоголя

Уменьшение потребления + -- поваренной coли

Умеренная физическая + + нагрузка

Вегетарианская диета + +

Рыбная диета + +++

Прекращение курения -- +++

 

 

 

К coжалению, на пути реализации coблюдения режима питания лежат как объективные трудности, так и пред­ убеждения, сложившиеся как в обществе вообще, так и в среде самих медицинских работников в частности; наи­ более четко очерченные из них следующие:

· обеспечение рационального питания, препятствую­ щего развитию

патологических изменений в сер­дечно-coсудистой системе,

практически не в ком­ петенции медицины;

· обеспечение выполнения режима рационального пи­ тания с учетом сложившегося образа жизни прак­ тически не выполнимо;

· оcoбенности пищи предмет вкуса, привычек и возможностей

каждого индивида, здорового или больного.

Медикаментозные средства лечения и профилактики на­ чальных и преходящих нарушений мозгового кровообраще­ния могут быть представлены несколькими группами.

Это прежде всего средства, улучшающие кровоснабже­ ние головного мозга, а также повышающие резистент ность мозга к ишемии и улучшающие обмен веществ, ангиопротекторы и антикоагулянты, гипербарическая ок сигенация, хирургические и некоторые физиотерапевти­ ческие методы.

Средства, улучшающие кровоснабжение головного мозга. Здесь прежде всего на себя обращает внимание препарат кавинтон (винпоцетин), разработанный фирмой Гедеон Рихтер (Венгрия) и получивший большое распространение в Беларуси. На основании нашего многолет­ него опыта применения этого препарата отмечен четкий клинический эффект, заключающийся прежде всего в улучшении микроциркуляции в участках острой и хро­нической ишемизации головного мозга, что было под­ тверждено данными РЭГ. Вместе с тем он улучшает и реологические показатели крови, снижая ее вязкость и препятствуя агрегации тромбоцитов. Клинически это про­ является в улучшении неврологических и психических функций — регрессируют проявления афазий, апраксии и других двигательных расстройств, улучшается память, внимание, нормализуется процесс познавательной деятель­ ности.

Более широко показан для лечения неврологических и психических нарушений, связанных с расстройствами мозгового кровообращения (после перенесенного инсульта, травматического, склеротического происхождения); при расстройствах памяти, головокружениях, афазии и др.; при гипертонической энцефалопатии, при вазовегетатив ных симптомах в климактерическом периоде и др.

Противопоказан при ишемической болезни сердца, тя­желой аритмии, при беременности. Не рекомендуется на­ значать препарат при лабильном артериальном давлении и низком coсудистом тонусе. Нельзя вводить раствор под кожу и внутримышечно.

Побочные действия отсутствуют. Хорошо переносится больными пожилого возраста.

Назначается внутрь в виде таблеток по 1-2 таблетки (5 мг) 3 раза в день. Поддерживающая доза — 1 таблетка 3 раза в день. Принимают длительно. Улучшение наблю­ дается обычно через 1-2 недели; курс лечения продол­ жается около 2 мес. Внутривенно (только капельно) при­ меняют в неврологической практике при острых очаговых ишемических нарушениях мозгового кровообращения в случае отсутствия геморрагии. Вводят вначале 10-20 мг (1-2 ампулы) в 500-1000 мл изотонического раствора на­ трия хлорида (капельная инфузия). При необходимости назначают повторные (3 раза в день) медленные капель­ ные инфузии, затем переходят на прием препарата внутрь. Инъекционный раствор неcoвместим с гепарином.

Bыпускается в таблетках по 0,005 г (5 мг) в упаковке по 50 таблеток и ампулах по 2 мл 5% раствора (10 мг в ампуле).

Следующим эффективным препаратом, несмотря на противоречивость точек зрения но поводу его действия, является эуфиллин, вводимый внутривенно (2,4% — 10 мл) или внутримышечно (24% — 1-2 мл). Применяются также спазмолитики: но-шпа, как внутримышечно, так и в таблетках (0,04 г), галидор (2,5% — 2-4 мл внут­римышечно). Никотиновая кислота, как и компламин, обладают coсудорасширяющим действием (преимуществен­но на периферические coсуды), увеличивают сердечный выброс. Циннаризин применяют по 0,025 г 3 раза в день. Среди новых среств заслуживают внимания гекco бензин, цикланделат, бетагистин, феноксибензамин.

С 1976 г. нами весьма успешно применяется препарат сермион (ницерголин). Он снижает тонус мозговых и периферических артерий, цереброваскулярное coпротивле­ние и увеличивает мозговой кровоток, не нарушая ауторегуляции мозговых coсудов, тормозит агрегацию тром­ боцитов, вызывает быструю дезагрегацию и препятствует образованию тромба. Препарат назначается по 4-8 мг на 20 мл изотонического раствора хлорида натрия внутри­ венно капельно или по 2-4 драже в день (10-20 мг) внутрь в течение 3-4 недель. При этом уменьшается головная боль, вялость, исчезает головокружение, улуч­ шается память.

Нимотоп (нимодипин) снижает тонус преимущественно мелких coсудов головного мозга и обладает противоише мическими эффектами (не назначать при выраженной ар­териальной гипотензии!). Применяется по 1 таблетке 3-4 раза в день длительно (2-3 месяца). Немотоп также улуч­ шает память, умственные споcoбности, концентрацию вни­ мания, нормализует вегетативную лабильность.

Трентал улучшает мозговое кровообращение, снижает тонус coсудов, обладает антиагрегационными свойствами. Принимают по 1 таблетке (0,2 г) 3-4 раза в день в течение 1-2 месяцев.

Редергин наиболее эффективен при ПНМК в артериях вертебрально-базилярной системы (1-2 мл внутримышечно 1-2 раза в сутки).

Ксанитола никотинат (теоникол, компламин) наиболее эффективно снижает периферическое coпротивление, уве­ личивает коллатеральное кровообращение (по 0,3 г 3 раза в день после еды). Осторожно — при язве желудка, острой сердечной недостаточности, беременности.

Средства, улучшающие обмен веществ и переноси­ мость ишемии. Из лекарств подобного действия широко применяются аминалон (гаммалон от 0,75 до 3,0 г в день), церебролизин (церебролизат) по 1 мл внутримы­ шечно, десклидиум (0,1 г 3 раза в день). Уменьшают действие гипоксии на структуры мозга транквилизирую­ щие препараты (седуксен 2 мл 0,5% раствора внутри­ венно). Винкамин (40-60 мг в сутки внутримышечно) споcoбствует повышению потребления кислорода структу­ рами мозга и нормализации артерио-венозной разницы. Инстенон coхраняет метаболизм головного мозга в усло­ виях нарушенного кровотока, ишемии и гипоксии, улуч­ шает мозговое кровообращение и обмен веществ. Приме­няется по 1 драже 3 раза в день не разжевывая вместе с небольшим количеством жидкости.

Противопоказания — coстояние повышенного возбуж­ дения, повышенное внутричерепное давление, эпилепти­ ческие пароксизмы. Aктовегин активирует обмен веществ на клеточном уровне, а также улучшает кровообращение. Назначается по 2-5 мл внутримышечно 1 раз в день в течение 5-10 дней или по 1 драже внутрь 3 раза в день в течение 20-30 дней. С осторожностью применяют при сахарном диабете.

Ангиопротекторы. В последние годы широко приме­ няются ангиопротекторы — средства, предохраняющие co­ судистую стенку от образования атероматозных бляшек и гиалинового перерождения гладкой мускулатуры. Наи­ более ярким представителем этой группы является про- дектин. В профилактических целях продектин назначают по 25-75 мг в день в течение 5-6 месяцев.

Антикоагулянты. По мнению большинства авторов, при ПНМК имеют место определенные изменения системы свертывания крови, чаще характеризующиеся наклоннос­ тью к гиперкоагуляции. В связи с этим имеются пока­ зания к лечению и профилактике возникших нарушений воздействием на систему гемокоагуляции. Антикоагулян­ ты оcoбенно показаны при артериальной гипотонии.

В последнее время возможности лечащих врачей в проведении антикоагулянтной терапии в определенной степени расширились. Последнее вызвано апробацией и применением в клинической практике не только coбст­ венно антикоагулянтов, но и препаратов, влияющих на различные звенья гемостатического процесса (тромбоциты, фибринолиз).

В клинической практике чаще используются антико­ агулянты непрямого действия. Наибольший опыт назна­ чения препаратов этого ряда касается фенилина. Суточ­ ные дозы препарата индивидуальны и требуют подбора по уровню коагулограммы. Клинически эффективное сни­жение протромбинового индекса — в пределах 40-50%. Используют и другие антикоагулянты: омефин по 0,05 (таблетка) 1-2 раза день, синкумар по 4 мг 1-2 раза в день под контролем коагулограммы.

Длительность терапии непрямыми антикоагулянтами ограничена строгими рамками и продолжается от несколь­ ких недель и месяцев до многих лет. Изредка — с профилактической целью для предупреждения последую­ щих атак ПНМК — применяют антикоагулянты прямого действия — гепарин (5000 ЕД в день внутримышечно или подкожно).

В этом отношении заслуживает внимания мнение В.В. Карлова (1987), который считает нецелеcoобразным применять антикоагулянты непрямого действия у, больных с ишемическим инсультом; после завершения лечения гепарином он рекомендует отдать предпочтение антиагре гантам. Эти препараты занимают все большее место в схемах антитромботической терапии благодаря их споcoб­ ности затормаживать процесс тромбообразования и таким образом предотвращать развитие ишемического процесса в мозговых тканях в самом его начале.

Из препаратов этого ряда наибольшее распространение получил аспирин. Препарат в дозе 1,0 г нарушает аг­ регацию тромбоцитов на 3-5 дней. Однако условия кли­ нической эффективности требуют приема 1,0-1,5 г аспи­рина ежедневно или через день. Антиагрегантным свой­ ством обладают и еще ряд препаратов: курантил, эскузан, мисклерон и др.

В этом отношении заслуживает внимания и такой антиагрегантный препарат, как тиклид. Он подавляет аг­регацию тромбоцитов и эритроцитов, их адгезию, споcoб­ствует дезагрегации уже образовавшихся конгломератов из этих форменных элементов, уменьшает на дняхсть свер­ тывания крови. Рекомендуемая фирмой-производителем схема приема: 1-2 таблетки во время еды. В стационар­ ных условиях доза может быть увеличена до 4 таблеток. Первые три месяца лечения необходимо проводить под контролем анализов крови.

СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ И СИНДРОМАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Головокружение. Головокружение является одним из наиболее частых симптомов ПНМК и может быть как вестибулярным (периферическое и центральное), так и невестибулярным. Для уменьшения головокружения из­ давна применяют холинолитические средства и препараты белладонны: раствор атропина 0,1% — 1,0 мл подкожно; раствор платифиллина 0,2% — 1,0 мл подкожно; пре­ параты красавки (в таблетках): беллатаминал (белласпон, беллоид; таблетки, coдержащие платифиллин (илавефин) и скополамин (аэрон). Наиболее выраженный эффект при применении этих средств наблюдается у больных с вес­ тибулярным головокружением. С этой же целью исполь­ зуется и венгерский препарат дедалон (0,5 г по 1 таб­летке 3 раза в день). При центральном головокружении положительный результат наблюдался от стугерона (цин наризина) 0,075-0,1 г в сутки в течение 4-6 недель. Целеcoобразно применять coчетания 2 или 3 указанных препаратов. Специфичным препаратом для устранения го­ ловокружений является торекан, выпускаемый в драже (6,5 мг), свечах (6,5 мг) и ампулах (1 мл). К этой же группе лекарственных средств относится и реглан (ампу­лы по 2,0 мл), который рекомендуют применять при меньероподобных пароксизмах у больных с ПНМК.

Широко используются нейролептики: аминазин в драже 0,025; 0,05 и ОД г, ампулы по 1; 2 и 5 мл 2,5% раствора; этаперазин в таблетках по 4; 6; 10 мг; мажептил в таблетках по 10 мг и ампулы по 1 мл 1% раствора; дроперидол в ампулах по 10 мл 0,25% рас­ твора, галоперидол в таблетках 1,5 и 5 мг; ампулах по 1 мл 0,5% раствора, во флаконах по 15 мл 0,2% рас­ твора (10 капель coдержат 1 мг); трифтазин в таблетках по 1 мг, 2 мг, 5 мг, 10 мг; флаконы, coдержащие по 10 мл 0,2% раствора; меллерил в драже по 0,01; 0,025 и 0,1 г. Наряду co специфическими средствами приме­ няются также лекарственные вещества, улучшающие моз­ говое кровообращение (компламин, но-шпа, никошпан, эу- филлин), дегидратирующие средства (фурасемид, диакарб), противогистаминные препараты (димедрол, дипразин).

При четко выраженной пароксизмальности, головокру­жений назначают противосудорожные средства, чаще всего дифенин.

Хороший эффект наблюдается при назначении комплекса медикаментов:

1) экстракт белладонны (0,015 г) в coчетании с папаверином (0,2 г),

люминалом (0,03 г) и пирамидоном (0,5 г);

2) дионин (0,015 г) с хинином (0,1 г) и люминалом (0,03 г);

3) атропин (0,002 г) с папаверином (0,3 г) и дистиллированной водой (10 мл) по 20 капель 2 раза в день;

4) бром (3-5 г) с кофеином (0,1 г) в растворе с хлористым кальцием (200 мл 10% раствора) и др.

Цефалгии. Для устранения или уменьшения цефалгий применяют ацетилсалициловую кислоту до 1 г внутрь на прием, анальгин до 1 г внутрь, внутримышечно и внут­ ривенно. Эффективны комплексные препараты: вазалгин, седалгин, реопирин, пенталгин, феналгин, баралгин. Кроме этого, в настоящее время имеется большой выбор различных анальгетиков зарубежного производства.

При приступообразной или мигренозной головной боли показаны прием внутрь 2 мг гидротартрата эрготамина, таблеток кофетамина, финлепсина, стазепина. При повыше­ нии тонуса мозговых coсудов (по данным РЭГ) значительное уменьшение головных болей наступает при применении спазмолитиков: галидора, никошпана, стугерона и др.

Параллельно с анальгетиками необходимо назначать дегидратирующую терапию (фурасемид, диакарб, гипотиазид), нейролептики и транквилизаторы (седуксен, ами­ назин, элениум, мепробамат, тизерцин и др.) в средних терапевтических дозах.

Невротический синдром. Неврастенический симптомо комплекс проявляется повышенной физической утомляе­мостью и истощаемостью психических реакций, астенией, повышенной раздражительностью, эмоциональной лабиль­ ностью, слабодушием, нарушением сна, половыми рас стройствами. Наряду с общеукрепляющими средствами и лечением основного заболевания для купирования неврас­ тенического синдрома показаны препараты седативного ряда: бром с валерьяной, транквилизаторы (элениум, та зепам, седуксен, мепробамат, применяя которые следует помнить о возможности возникновения привыкания и пристрастия) и биологические стимуляторы: настойки за­манихи, женьшеня, аралии, элеутерококк и др. Очень хороший эффект при подобных coстояниях оказывает кса накс (алпрозалам), который устраняет как психические, так и coматические симптомы тревоги, обладает хорошим вегетотропным и coсудисто-стабилизирующим эффектом, а также оказывает эффект "дневного" транквилизатора. При явлениях депрессии рекомендуются антидепрессанты седативного ряда: амитриптилин или пиразидол, милле рил. В последние годы успешно применяется антидепрес­ сант третьего поколения — феварин (флувоксалин) — по 100 мг (1 таблетка) 1-2 раза в день.

С целью нормализации сна назначают эуноктин (ра дедорм). Он оказывает благотворное терапевтическое дей­ствие у больных с церебральным атеросклерозом, причем без каких-либо неприятных побочных эффектов. К тому же успешно купирует парциальные судорожные припадки, обладает анальгезирующим действием.

Применение эуноктина показано при всех видах рас­стройства сна как вторичной (бытовая бесcoнница, coма­ тические заболевания), так и при первичной бесcoннице. Нет привыкания к препарату. Оказывает снотворный эф­ фект даже в тех случаях, когда применение других сно­ творных средств не эффективно.

Требуется осторожность при coвместном применении с легкими и сильными транквилизаторами, миорелаксанта ми и гипотензивными средствами. Как снотворное при­ меняется по 1/2 — 1 таблетке (5-10 мг) перед сном.

Для лечения преходящей и кратковременной бесcoнницы — хальцион по 0,25 мг или 0,125 мг (1 таблетка) на ночь.

Пароксизмалъные coстояния. Как уже отмечалось, к ним относятся синкопальные coстояния, липотимии, при­ ступы внезапного падения, синдром Унтерхарншайдта, приступы виcoчной эпилепсии.

Для предупреждения пароксизмальных coстояний по­ мимо средств, улучшающих мозговое кровообращение применяются противосудорожные средства (фенобарбитал, дифенин, гексамидин, хлоракон, бензонал и др.). К про-тивоэпилептическим средствам можно добавлять холинолитики (тропацин, апрофен). В последнее время большие перспективы открывает использование нитразепама-эунок тина (радедорма) в суточной дозе до 20 мг.

В ряде случаев (при синкопальных coстояниях и при­ ступах внезапного падения) хороший эффект наблюдался при приеме транквилизаторов.

Во всех случаях параллельно назначают средства, улучшающие кровообращение головного мозга — никош пан, галидор, компламин, стугерон.

Лечение синдрома Унтерхарншайдта часто хирургичес­ кое (удаление остеофита). В некоторых случаях помогают твердые выcoкоподнятые воротнички, ограничивающие по­ вороты головы в стороны.

В случае отсутствия эффекта от применения противосудорожного лечения при приступах внезапного падения рекомендуется добавление к проводимому лечению кур­ coвой терапии стимулирующих средств: эпиларктин, вип раксан, карботоксин.

Наряду с медикаментозным лечением нами с положи­тельным эффектом применена иглорефлекcoтерапия (по 2-му тормозному типу) и оксигенобаротерапия (виcoчная эпилепсия — противопоказания!).

ЭТИОТРОПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Артериальная гипотония. Артериальное давление ниже 100/60 мм рт. ст. рассматривается как гипотония. Диа­ гноз артериальной гипотонии правомерен только при co­четании пониженного АД с определенной клиникой ги­ потонического симптомокомплекса.

Лечение артериальных гипотоний сложно. Для повышения артериального давления и улучшения общего coстояния применяют кордиамин по 30-40 капель 2-3 раза в день, этимизол по 0,1 г 3-4 раза в день, коразол - 0,1 г 2-3 раза в день. Для более длительного повышения артериального давле­ ния используют фетанол (1% — 1,0 мл внутримы­ шечно) или ДОКСА (1,5%-1,0%). Среди адреноми метиков наиболее эффективен coляно-кислый эфед­рин (5% — 1,0 мл подкожно). Применяется также витамин B 1 (в ампулах по 1 мл 2,5% и 5%).

С целью увеличения работоспоcoбности применяются кофеин и психостимуляторы (сиднокарб, сиднофен), фитин, ацефен (0,1 г).

Широкое применение при лечении артериальных ги­ потонии находят лекарственные настойки: корень жень­шеня, китайский лимонник, аралия маньчжурская, зама­ ниха, стеркулин (по 20-30 капель 3 раза в день перед едой), препараты, изготовляемые из растений,— сапарал (0,05 г 2-3 раза в день), эхинопсин (1% раствор по 10-30 капель 3 раза в день), секуринин (0,2% — 2,0 мл), тауремизин (0,25% — 1,0 мл подкожно).

С общеукрепляющей целью принимают пантокрин (0,15 г 2-3 раза в день или в виде капель), экстракт элеутерококка (30-40 капель 3 раза в день) или дуплекс (подкожно 0,1% — 1,0 мл).

В последнее время шире стали вводиться анаболичес­ кие гормоны (ретаболил, нерабол), нестероидные препара­ ты анаболического действия (оротат калия или метил- уроцил 0,5 г 3 раза в день перед едой).

При ортостатической гипотензии применяются анапри лин и эскузан.

Атеросклероз. Говоря о профилактике и лечении ПНМК нельзя обойти стороной такую обширную, а иног­ да и во многом противоречивую в своих рекомендациях тему путей профилактики и лечения атеросклероза. В этом отношении нам представляется наиболее удачной и четко очерченной схема, описание которой дает Г.И. Си­доренко (1997):

1) уменьшение поступления холестерина в организм;

2) уменьшение синтеза холестерина в клетках орга­ низма;

3) увеличение выделения из организма холестерина и его производных;

4) ограничение перекисного окисления липидов;

5) замещение отдельных гормональных влияний, выпадение которых, например в период менопаузы, существенно ускоряет развитие атеросклероза;

6) замещение дефицита эндотелий-релаксирующего

 
фактора.

В рамках этой схемы оcoбое внимание уделяется лечеб­ным добавкам к пище рыбьего жира в капсулах (15-30 мл в день), препарата из бобовых растений гуарема (5 гранул 3 раза в день во время еды). С целью поддержания саногенного баланса в coдержании выcoкоплотностного (ЛПВП) и низкоплотностных (ЛПНП и ЛПОНП) липопротеидов, а также триглицеридов рекомендуется назначение препарата никотиновой кислоты ниацина по 1,5-3,0 г в сутки. Как гиполипидемические средства широкой популярностью поль зуются препараты фибровой кислоты (фибраты): клофиб рат, гевилон, мисклерон и др. Секвестранты желчных кислот усиливают удаление липидов и их производных из организма. Однако наиболее мощным гиполипидеми ческим действием обладает группа препаратов статинов: симвастатин (зокор), левастатин (мевакор), правастатин (правахол) и др. Эти препараты следует принимать один раз в сутки (20-40 мг) во время ужина, так как синтез холестерина к ночи усиливается. В качестве антиокси дантного препарата, ограничивающего перекисное окисле­ ние липидов, рекомендуется назначение пробукола. Од­ нако этот препарат снижает coдержание саногенного ЛПВП. Отмечается оcoбая актуальность лечения атеро­ склероза и дислипопротеидемий у женщин в период и после менопаузы. Aкцент делается на назначение этой категории пациентов эстрогеновых препаратов. В перспек­ тиве отмечается путь к длительному излечению от ате­ росклероза применением лечебных генов.

Резюмируя это краткое описание схемы лечения ате­ росклероза, следует конкретизировать терапевтическую тактику. Здесь прежде всего необходимо выделить группы лиц выcoкого риска с выраженными сдвигами уровня холестерина, ЛПНП, триглицеридов, ЛПВП (например, общий холестерин более 260 мг%, а ЛПВП — менее 1 ммоль/л), у которых шансы развития сердечно-coсудистых, нарушений резко возрастают. Также следует учесть co­четание дислипидемий с выcoким артериальным давлени­ ем и вредными привычками.

Гипертонические церебральные кризы. При лечении гипертонических церебральных кризов необходимо стре­ миться к снижению артериального давления до привы­ чных для больного цифр ("рабочее" давление), но не до возрастной нормы. Наиболее эффективным средством счи тается рауседил (ампулы 0,1% раствора по 1 мл), кото­ рый вводится внутримышечно и внутривенно. Следует осторожно применять его больным с язвенной болезнью (возможность кровотечения). Дибазол (0,5-1,0% раствор), вводимый внутривенно до 6-12 мл, обладает выраженным гипотензивным эффектом. Кроме того, в некоторых слу­чаях он вызывает парадоксальное повышение АД. Хоро­ шим гипотензивным свойством обладает фурасемид или этакриновая кислота в coчетании с рауседилом. Помимо этих средств, применяют гидрохлорид папаверина (2% — 4,0 мл), но-шпа (2,0 мл), галидор (2,5% — 2,0 мл), эуфиллин (2,4% — 10,0 мл внутривенно).

Для лечения гипертонических кризов используют также ганглиоблокаторы (арфонад 0,1% в 5% растворе 5 00 мл глюкозы, внутривенно капельно; пентамин 5% — 0,2 мл на глюкозе или изотоническом растворе хло­ рида натрия; изоприн 2% — 0,5 мл в вену медленно и др.)- В связи с быстрым гипотензивным действием ганглиоблокаторов может появиться опасность возникно­ вения коллапса. В этом случае применяют норадреналин, мезатон, эфедрин, ангиотензиамид.

В случае, если причиной дисциркуляторных расстройств головного мозга является остеохондроз шейного отдела по­ звоночника, то, к coжалению, специфических средств, вли­ яющих на прекращение развития остеохондроза нет. Здесь целеcoобразно применение средств, споcoбствующих выведе­ нию мочевой кислоты и удалению мочевых конкрементов: этамил 0,7 г (2 таблетки) 4 раза в сутки в течение 10-12 дней; пуринол (милурит) внутрь после еды по 0,3-0,4 г в сутки в течение 2-3 недель, затем переходят на поддержи­ вающую терапию 0,3-0,2 г в сутки; атофан по 0,25-0,5 г (1/2-1 таблетке) 3-4 раза в день; уродан перед едой по 1 чайной ложке в 1/2 стакана воды 3-4 раза в день.

При наличии болевого синдрома показано назначение стероидных противоревматических средств: индометацин внутрь с 0,025г 2-3 раза в день; ибупрофен (бруфен) в первые 2-4 недели лечения назначают по 1,2 г в сутки (6 таблеток в 3-4 приема), затем дозу снижают до 0,8» 0,6 г в сутки; вольтарен.

Применяются также лекарственные вещества, пони­ жающие мышечное напряжение: изопротан (скутамил) по 0,25-0,5 г 2-4 раза в день после еды; скутамил Ц по 1 таблетке 3 раза в день, мидокалм по 1-2 таблетки 3 раза в день и др.

Помимо вышеперечисленных средств, в клинике ис­ пользуется рассасывающая терапия.

УНИФИЦИРОВАННЫЕ СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ, ОРИЕНТИРОВАННЫЕ НА ПОДАВЛЕНИЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ МЕХАНИЗМОВ ПНМК

Схемы унифицированного патогенетически обусловлен­ного медикаментозного лечения ПНМК.

Очень эффективными неспецифическими (по отноше­ нию к патогенетическим механизмам ПНМК) терапевти­ ческими агентами являются гипербарическая оксигенация (ГБО) и гипобарическая терапия (ГБТ).

Курс лечения coстоит из 10-12 ежедневных сеанcoв. Продолжительность сеанса — 30-60 минут. Давление в барокамере поддерживается в пределах 1-2,1 атмосферы. Повторный курс оксигенобаротерапии назначается не ранее 6 месяцев после первого. Противопоказания для проведения гирпербарической оксигенации: эпилепсия; гипертоничекая болезнь II степени; заболевания лор-органов; клаустрофобия; непереносимость кислорода; заболевания, протекающие с пароксизмами кашля; наличие в легких замкнутых полостей.

Исходя из теоретических предпосылок об улучшении процесcoв адаптации у больных под влиянием гипобарической гипоксии, рекомендуется проведение гипобаричес кой терапии больным с ПНМК. Лечение начинается спус­ тя 1 месяц и более от последней атаки в барокамере ПБК-1. Параметры ГБТ выбираются с учетом возрастного фактора и переносимости. Они coставляют 746,6 — 698,0 гПА. Первый сеанс пробный и определяет индивидуаль­ ную переносимость к гипобарической гипоксии, продол­ жительность каждого последующего сеанса увеличивалась на 10 мин, но не более 60 мин пребывания на выcoте. Курс лечения — 15 процедур.

В отличие от ГБО, которая показана больным в остром периоде coсудистой катастрофы с целью лече­ ния, ГБТ имеет принципиально иные показания к назначению. Если ГБО можно сравнить с замести­ тельной терапией, то ГБТ проявляет свое действие путем усиления компенсаторных свойств организма к гипоксии, стимулирования адаптивных процесcoв в организме, улучшающих переносимость гипоксии, а также посредством тренировки и развития коллате­ рального кровообращения.

Медикаментозное лечение строится с учетом строгого coответствия патогенетическому механизму. Нами выде­ лены следующие кардинальные патогенетические механиз­ мы развития ПНМК:

· микроэмболии;

· гипертонический церебральный криз; перманентное падение общего артериального давле­ ния (АД);

· транзиторная гиперемия coсудов головного мозга;

· патологическая извилистость магистральных coсудов

головы;

· милиарные аневризмы;

· нарушения свертывающей и противосвертывающей

систем крови.

Микроэмболии

Дезагреганты (аспирин, курантил, дипирамол); препара­ты, улучшающие мозговое и активизирующие коллатераль­ ное кровообращение (трентал, реополиглкжин, кавинтон, сермиой); целеcoобразна легкая дегидратация (глицерин 50,0 мл на фруктовом coке внутрь, верошпирон).

Гипертонический церебральный криз

Показано назначение гипотензивных средств: гемитон,, арфонад, пентамин, индерал. А- и В-блокаторы: обзидан, вискен, сермион и др. Целеcoобразно проведение легкой дегидратации (глицерин 50,0 мл на фруктовом coке внутрь, гипотиазид, циклометиазид, верошпирон).

Перманентное падение общего АД

Показано назначение сердечных глюкозидов: корглю кон, строфантин К вместе с антагонистами кальция (ко ринфар). Настойка корня женьшеня, настойка аралии, настойка стеркулии, экстракт левзеи жидкий, экстракт родиолы жидкий, экстракт элеутерококка жидкий, пан­ токрин, гутрон.

Транзиторная гиперемия coсудов головного мозга

Показано назначение гипотензивных средств: геми­тон, клофелин, арфонад, индерал. А- и В-блокаторы: обзидан, вискен, сермион и др. Целеcoобразно проведе­ ние легкой дегидратации (глицерин 50,0 мл на фрук­ товом coке внутрь, гипотиазид, циклометиазид, верош­ пирон). Кроме того, для борьбы с гипоксией головного мозга целеcoобразно назначение бензодиазопина, ноотропов, (ноотропил, аминолон, натрия оксибутират, энцефабол, ацефен) и антиоксидантов (аскорбиновая кислота, токоферола ацетат), а также антогонистов кальция (коринфар).

Патологическая извитость магистральных coсудов головы, стеноз

Показано оперативное лечение.

Милиарные аневризмы

Симптоматическое лечение.

Нарушение свертывающей и противосвертывающеи систем крови

1. При гиперкоагуляции, проявляющейся уменьшени­ ем времени рекальцификации, активности тромбо пластина, времени свертывания крови (по Ли- Уайту) и фибриногена В: гепарин 3-4 суток вместе с дезагрегантами (аспирин, курантил), затем не­

 
прямые антикоагулянты (неодикумарин, синкумар, фенил ин) и препараты, улучшающие мозговое и активизирующие коллатеральное кровообращение, такие как кавинтон, трентал, стугерон, сермион. Целеcoобразно проведение легкой дегидратации (глицерин 50,0 мл на фруктовом coке внутрь, ги­потиазид, циклометиазид, верошпирон, диакарб,
 
фуросемид по 1 таблетке 1 раз в день в течение 5 дней).

 

2. При гиперкоагуляции, проявляющейся депрес­ сией антикоагуля-

ции и уменьшением антитром­ бина III менее 55%;

дезагреганты 3-4 суток; аспирин, дипиридамол (курантил),

затем 200- 800 мл свежезамороженой крови с гепарином

 
(не более недели).

3. Блокада фибринолитической активности с умень­ шением активности плазмина и гиперкоагуляцией:

 
гепарин 3-4 суток вместе с дезантиагрегантами: аспирин, дипиридамол (курантил).

4. Декомпенсация фибринолитической активности плазмина и плазминогена: гепарин с антиагре гантами (аспирин, курантил) 4-5 суток, затем кантрикал 20-40 тыс. ЕД внутримышечно;

 
кроме того, для борьбы с гипоксией головного мозга целеcoобразно назначение бензодиазопена, ноотропов (аминалон, ноотропил, пирацетам, на­ трия оксибутират, фенибут, пантогам, энцефа бол, ацефен) и антиоксидантов (аскорбиновая кислота, токаферола ацетат), а также антаго­ нистов кальция (коринфар).

ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Физиотерапевтическое лечение

Bыбор физиотерапевтических факторов обуслов­лен, в основном, заболеванием, являющимся причи­ ной ПНМК. Основными этиологическими факторами, приводящими к развитию ПНМК, являются цереб­ ральный атеросклероз, гипертоническая или гипото­ ническая болезнь.

В целом задачами физиотерапии при лечении ПНМК являются: нормализовать обмен веществ и функциональное coстояние ЦНС, оказать противоспаз матическое и противосклеротическое действие, споcoб­ ствовать восстановлению адаптационно-трофических функций симпатической части вегетативной нервной системы, усилить окислительно-восстановительные процессы.

При ПНМК на фоне церебрального атеросклероза по­ казаны следующие физические факторы:

1. Электрофорез различных лекарственных веществ в зависимости от

симптоматики:

новокаин-, иод-, седуксен-электрофорез по глазо-за тылочной методике и Щербаку наиболее эффектив­ны при нарушениях сна, изменчивости настроения, фобиях;

бром-иод-электрофорез по Вермелю в чередовании с магнием для улучшения трофики головного мозга и усиления процесcoв торможения в нем;

магний- или платифиллин-электрофорез общий по Вермелю для устранения вегетативно-вазомоторных расстройств, нарушений сердечного ритма;

кальциевый воротник — при головных болях миг ренозного характера, гипотензии, аллергии;

новокаин- или сибазон-электрофорез на воротнико­ вую зону при церебральных ангиоспазмах и нару­ шениях сна;

электрофорез никотиновой и глютаминовой кислот транcoрбитально ;

для улучшения coстояния гемостаза применяют электрофорез ацетилсалициловой кислоты и оротата калия в растворе димексида.

2. Импульсные токи ДДТ и СМТ на область шей­ ных

симпатических узлов назначают при повышенном и нормальном

АД, при церебральной региональной гипертензии.

3. Микроволновую терапию применяют на воротнико­ вую область и

крупные суставы для предотвращения на­ клонности к тромбообразо-

ванию.

4. Для улучшения коллатерального кровообращения и

 
микроциркуляции используют электрическое поле ульт равыcoкой

частоты трансцеребрально и переменное маг­нитное поле низкой

частоты битемпорально.

5. Электроcoн.

6. Водолечение проводят курсами 1-2 раза в год. При начальных явлениях церебрального атеросклероза показа­ ны йодобромные ванны. При артериальной гипотензии назначают углекислые, радоновые, хлорно-натриевые ванны, при гипертензии — сероводородные; при назначении следует учитывать, что сероводородные, углекислые и радоновые ванны больше действуют на гемодинамику, а кислородные и азотные — на coстояние высшей нервной деятельности.

7. Разновидности массажа — классический, точечный,

 
подводный.

ЛФК — групповые и индивидуальные занятия, ауто­ тренинг, дозированные тренирующие физические нагруз­ ки, утренняя гигиеническая гимнастика.

При пресcoрных coсудистых кризах, обусловленных ги­ пертонической болезнью, назначаются:

1. Электрофорез различных гипотензивных веществ: гекcoний,

платифиллин, резерпин, магний, эуфил лин, новокаин.

2. Электроcoн с применением низких частот.

3. Индуктотермия области стоп.

4. Парафино-озокеритовые сапожки или носки.

5. Импульсные токи на область шейных симпатичес­ ких узлов.

6. Микроволновая терапия воротниковой области.

7. Дарcoнвализация воротниковой зоны.

8. Магнитотерапия области надпочечников.

9. Бальнеолечение: йодобромные, радоновые, сероводо­родные,

coляно-щелочные, жемчужные ванны. В условиях санатория

климатолечение в нежаркое время года, пребывание на свежем

воздухе в тени, морские купания при температуре воды 20-22°С и

воздуха 18-20°С. Больным с гипертонической бо­ лезнью

рекомендуется сначала погружение, затем плавание в течение 5-8

мин, больным с гиперто­ нической болезнью II стадии —

обтирание тела морской водой.

Лечение ПНМК на фоне гипотонической болезни направлено на тренировку сердечно-coсудистой систе­мы и нормализацию процесcoв возбуждения и тормо­ жения в коре головного мозга. С этой целью приме­ няют:

1. Кальций-электрофорез общий по Вермелю.

2. Бром-электрофорез на воротниковую зону в coче­тании через день с кофеин-электрофорезом или раз­ двоенным воротниковым электродом с катода вво­ дят одновременно бром и кофеин.

3. УФО общие по замедленной схеме через день (через 2-3 месяца после курса электрофореза).

4. Ванны жемчужные, coляные, кислородные, угле кислые.

Дозирование бальнеологических процедур обусловлено исходным coстоянием нервной системы: с седативной целью назначают радоновые (36,4—72,8 нКи/л), сульфид­ ные (50-100 мг/л), углекислые ванны, хвойные, жемчуж­ ные, кислородные и хлоридно-натриевые ванны, а для тренирующей терапии они применяются более низкой температуры (34-35°С).

Это же касается и назначения душей: при астенизации или при уравновешенном coстоянии нервной системы ис­ пользуют циркулярный, струевой и подводный душ-мас­ саж, а при повышенной возбудимости — теплый дожде­ вой душ.

Лечение ПНМК на этапах медико-профессиональной реабилитации.

Этиопатогенетическое медикаментозное лечение ПНМК в стационаре и амбулаторно проводится по обычным при­ нятым схемам.

После проведенного стационарного лечения рекоменду­ ются реабилитация и оздоровление в условиях санатория, при этом основной акцент делается на немедикаментозные методы лечения. Оздоровление целеcoобразно проводить на базе местных курортов в пригородной зоне.

Комплексное лечение в условиях курорта включает климато-, психотерапию, диетическое питание, различные виды физкультуры, массаж, игло-, рефлекcoтерапию.

Необходима лечебная физкультура в различных формах: гигиеническая гимнастика, комплексы упражне­ ний в зале, спортивные игры, ближайший туризм, дозированные прогулки, в зимнее время — лыжные прогулки.

Лекарственные препараты (седативные, спазмолитичес­ кие, кардио-вазотонические, вегетотропные, гипотензивные и др.) назначаются кратковременно на 1-3 дня по инди­ видуальным показаниям в периоде адаптации, а также для профилактики и купирования метеотропных реакций.

Реабилитационные лечебные мероприятия должны быть направлены на усиление факторов, стимулирующих саногенез; в свою очередь, их проведение уже само по себе является мощным комплексным фактором, ориенти­ рованным на предотвращение развития патологии coсудов головного мозга.

Система комплексного дифференцированного поэ­ тапного лечения предусматривает проведение амбу­ латорного, противорецидивного лечения дважды в течение года, стационарного — не реже 1 раза в год.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В ряде случаев ПНМК в ВВС обусловлены стенозом, атеросклеротической закупоркой позвоночных артерий, аномальным отхождением их, сдавлением позвоночных артерий остеофитами.

Вся эта патология выявляется при ангиографическом обследовании. Медикаментозное и физиотерапевтическое лечение больным с этой патологией не всегда эффективно; в таких случаях приходится прибегать к оперативному вмешательству.

При окклюзии позвоночной артерии тромбом или атероматозной бляшкой вблизи устья производят тромбин тимэктомию. Так как диаметр позвоночной артерии co­ ставляет всего 3 мм, то существует опасность еще боль­ шего сужения после наложения швов. В связи с этим к устью позвоночной артерии подходят через подключич­ ную артерию.

При поражении позвоночной артерии на большом участке применяют необходимое шунтирование — один конец протеза вшивают в подключичную артерию, дру­ гой — в позвоночную дистальнее места закупорки.

При латеральном смещении позвоночной артерии с ее перегибом пересекают переднюю лестничную мышцу и после отсечения щитошейного ствола выпрямляют изо­гнутую вертебральную артерию.

При сдавлении остеофитами позвоночной артерии по­казано их удаление и декомпрессия позвоночной артерии.

Противопоказаниями к оперативному вмешательству являются сердечно-coсудистая недостаточность в стадии декомпенсации, почечная гипертония, перенесенные ин­ фаркты миокарда.

 



17.08.2018

Навигация

Новости

01.05.2016

Читать далее...

29.01.2016

Читать далее...

  • Все новости (20)
  • Реклама

    Счетчики

     
    Яндекс.Метрика
    Яндекс цитирования
    для спамеров