Ћечебно-профилактическое предупреждение транзиторных ишемических атак

√лавна€ ї ѕубликации ї Ћечебно-профилактическое предупреждение транзиторных ишемических атак

јпанель ≈.Ќ., √рига “.Ќ.

Ћечебно-профилактическое предупреждение транзиторных ишемических атак

–еспубликанский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии, ћинск, Ѕеларусь, Ѕрестска€ областна€ больница, Ѕеларусь

Apanel E.N.1, Griga T.N.2

1Scientific and Clinical Center of Neurology and Neurosurgery, Minsk, Belarus

2Brest Regional Hospital, Belarus

Therapeutic and preventive warning of the transient ischemic attack

–езюме. Ќа основании собственного опыта и литературных данных кратко изложены принципы распознавани€, лечени€ и профилактики Ђнеуловимойї болезни Ц транзиторной ишемической атаки.

 лючевые слова: транзиторна€ ишемическа€ атака, прогнозна€ диагностика, нейроинтеллектуальна€ ангионейропревентологи€, принцип Ђсоциальной компенсацииї.

ћедицинские новости. Ц 2014. Ц є10. Ц —. 6Ц9.

Summary. On the basis of their own experience and literature data summarized the principles of recognition, treatment and prevention of Ђelusiveї disease Ц transient ischemic attack.

Keywords: transient ischemic attack, predictive diagnostics, neurointellectual angioneuropreventology, principle of Ђsocial compensationї.

Meditsinskie novosti. Ц 2014. Ц N10. Ц P. 6Ц9.

Cразу скажем, что лечени€ транзиторной ишемической атаки (“»ј) в традиционном медицинском понимании нет, так как приходитс€ или Ђлечитьї уже Ђускользнувшееї заболевание, или принимать меры по недопущению его в ближайшем будущем. ¬ реальном ходе событий и пациент часто игнорирует кратковременные посторонние ощущени€ и неловкости движений, и до врача соответствующа€ симптоматика уже Ђне доходитї. Ќа момент общени€ с врачом остаютс€ только анамнестические нечетко сформулированные воспоминани€ пациента и описани€ жалоб. ѕрошлый эпизод заболевани€ уже ушел, но наступит или нет следующий и когда Ц неизвестно, а лечить несуществующую болезнь с отсутствующими симптомами абсурдно.

Ќейропатофизиологическое и клиническое своеобразие патокинеза “»ј заключаетс€ в его неопределенном, скоротечном и нестабильно развивающемс€ конфликте Ђпаритета силї между адаптивно-саногенными и патогенными процессами, в котором первые, как правило, полностью не реализуютс€, а последние не достигают завершающей стадии своего развити€ [7]. ¬се это происходит в глубине структурных образований мозга вне пол€ зрени€ врача. Ђ‘актически врач не видит ни симптома, ни признака. ќбъективно реальностью €вл€етс€ только само клиническое про€вление (клинический феномен)ї [17].

» вот в услови€х дефицита диагностической информации, нечетко обозначенного этиопатогенеза, нестабильного и скоротечно ускользающего патокинеза, фактически уже ушедшей симптоматики необходимо выставить правильный диагноз и назначить соответствующее индивидуализированное лечение [1, 2].

“аким образом, речь идет о лечебно-профилактическом предупреждении “»ј, угроза которой возможна как при полном здравии, так и на фоне любого другого острого или хронического фонового заболевани€ или вредных привычек. ¬ этом случае следует не упускать из виду веро€тные заболевани€, особенно в стадии их дебютного про€влени€. “ак как врачу перебрать и осмыслить все заболевани€ на исходной преморбидной стадии невозможно, тем более с учетом их маскировани€ друг друга, то следует заострить внимание хот€ бы на некоторых из них.

—реди заболеваний, маскирующих “»ј, трудно выбрать наиболее значимые.   таким заболевани€ми относ€тс€ стенокарди€ и рассе€нный склероз, особенно в начальной стадии их развити€. √ерпес зостер также €вл€етс€ значимым фоновым фактором риска сердечно-сосудистой патологии [23]. ¬ своем ретроспективном исследовании авторы отмечают выраженную статистически достоверную св€зь “»ј с инфарктом миокарда, а св€зь с инсультом не вы€влена.

ќсобую настороженность должно вызывать подозрение при обследовании пациента на схожесть симптоматики “»ј и рассе€нного склероза [18].

ƒиагностические и лечебно-профилактические алгоритмы стенокардии широко и подробно освещаютс€ во множественных публикаци€х отечественных и зарубежных авторов. ¬ некоторых исследовани€х подтверждаетс€, что стенокарди€ €вл€етс€ не только фактором и предвестником инфаркта миокарда, но и, наоборот, рассматриваетс€ как тренировочна€ нагрузка на сердце в его противосто€нии патологическим вли€ни€м и воздействи€м [20].

Ќапрашиваетс€ аналоги€ с “»ј, выполн€ющей роль тренировочной нагрузки в противосто€нии инсульту и инфаркту мозга (нейропротекторный эффект гипоксического прекондиционировани€) [11, 15]. ”же доказано, что гипоксическое прекондиционирование Ц это запрограммированные самой ѕриродой в эволюционном развитии самопомощь и самолечение.

ƒл€ усилени€ терапевтического эффекта в лечении и профилактике ишемических инсультов и “»ј в качестве вспомогательного меропри€ти€ предлагаетс€ использовать интервальную нормобарическую гипокситерапию [21].

ѕогодно-климатические услови€ и санаторно-курортное оздоровление признаютс€ значимыми факторами в лечебной профилактике патологии сосудов головного мозга [3, 4].

 онцепци€ ЂЌейроинтеллектуальной

ангионейропревентологииї

¬ течение нескольких дес€тилетий, начина€ с 90-х годов, нами разрабатываетс€ информационно-математический подход к упреждающему и индивидуализированному распознаванию (прогнозна€ диагностика) “»ј с целью опережени€ и недопущени€ возникновени€ и развити€ этой острой цереброваскул€рной патологии, что постепенно выкристаллизовалось в концепцию ЂЌейроинтеллектуальной ангионейропревентологииї.  ак сформированное направление в неврологии она базируетс€ на общих неврологических принципах, на основах клинической превентологии и нейросетевых модел€х распознавани€ образов [8, 9]. Ќа базе этой концепции создана прогнозно-диагностическа€ система по распознанию этиопатогенетических подтипов “»ј (рис. 1) [1Ц5, 12, 22, 24Ц26].

¬с€ прогнозно-диагностическа€ работа по индивидуализированной, дифференцированной по этиопатогенетическим подтипам “»ј осуществл€етс€ в рамках обобщающего принципа Ђсоциальной компенсацииї. Ётот принцип об€зывает Ђработать на опережениеї развити€ патологического процесса, его патокинеза. ќсновное внимание фокусируетс€ не на последстви€ болезни, а на составл€ющие здоровь€: физическое, духовное, интеллектуальное, эмоциональное, на недопущение возникновени€ заболевани€ в любой форме его про€влени€: субклинической, донозологической, абортивной, атипичной и т.д. ¬ этом мы видим кардинальное отличие нейроинтеллектуального ангионейропревентологического метода от традиционной клинико-лабораторной парадигмы [13].

—ледует особо подчеркнуть, что в этой ангионейропревентологической прогнозно-диагностической системе диагноз это не уже состо€вшийс€ приговор, который об€зательно должен быть реализован, а только виртуальный диагноз-предупреждение, т.е. диагноз, предупреждающий о возможной угрозе его реализации, указывающий на необходимость прин€ти€ своевременной опережающей лечебно-профилактической коррекции; он приводитс€ в процентном выражении. ‘рагмент вычислени€ прогнозных значений этиопатогенетических подтипов “»ј и состо€ни€ Ђѕрочиеї (Ђне“»јї), включа€ состо€ние ЂЌормаї, приведен в таблице.

“аблица. ‘рагмент вычисленных прогнозных значений (полностью составлено дл€ всех 156 случаев)

ѕациент,

є, пол,

возраст

¬озможность реализации прогнозного диагноза “»ј, дифференцированного по подтипам, %

—осто€ние

Ђне“»јї (Ќорма)

јтеротромботический

 ардио-

эмболический

√ипертензивный

є1, м, 46 лет

80,06

12,97

6,97

0

є2, ж, 49 год

95,23

4,77

0

0

є3, м, 55 лет

8,77

87,35

3,88

0

є4, ж, 47 лет

0

92,97

2,33

4,7

є5, м, > 60 лет

0,17

3,79

96,04

0

є6, ж, 60 лет

0,93

5,14

93,93

0

є7, ж, 47 лет

12,09

4,76

0

83,15

є8, м, 50 лет

20,09

16,56

29,77

33,58

¬ некоторых случа€х получены высокие, почти достоверные значени€ веро€тностей прогнозных дифференцированных по подтипам “»ј диагнозов. ‘актически это высока€ степень настороженности, но никак не об€зательна€ реализаци€ угрозы последующей “»ј.

 линико-неврологическа€ реализаци€

полученных результатов

ѕри наиболее веро€тном атеротромботическом прогнозном диагнозе подтипа “»ј (пациенты 1 и 2) основной акцент делаетс€ на рекомендации по диете и биологически активным добавкам [6, 19]. ƒл€ предотвращени€ дальнейших сердечно-сосудистых атеросклеротических (атероматозных) осложнений особое предпочтение следует отдавать рыбьему жиру. Ќе упускать из внимани€ состо€ние магистральных сосудов. ¬ некоторых случа€х показано оперативное вмешательство на каротидных артери€х.

ѕри кардиоэмболическом прогнозном диагнозе (пациенты 3 и 4) также следует выполнить тщательное ультразвуковое исследование магистральных сосудов (брахиоцефальный ствол и обща€ сонна€ артери€). ¬нимание фокусируетс€ на состо€нии структуры сердечной мышцы и полостей, следует вы€вить или исключить наличие малых аномалий, незаращение овального окна, дуги аорты. ¬ некоторых случа€х рекомендуетс€ оперативное вмешательство.

ѕри гипертензивном прогнозе (пациенты 5 и 6) рекомендуютс€ соответствующие лабораторные исследовани€ и лечебно-профилактические противогипертензивные меропри€ти€. ¬ каждом отдельном случае они подбираютс€ индивидуально. Ётот подтип “»ј особенно чувствителен к подбору препаратов.

ѕовышенную настороженность следует про€вить, если речь идет о наиболее веро€тном прогнозном диагнозе ЂЌе“»јї (Ќорма).  ак правило, это особый индивидуальный случай, требующий длительного, тщательного обследовани€ и многосторонних исследований (пациент 7).

Ќаименее эффективна распознавательно-диагностическа€ способность, если значени€ прогнозных веро€тностей близки друг к другу (пациент 8). ¬ таких случа€х необходимы углубленные индивидуальные дополнительные исследовани€ в специальных услови€х стационара патологии сосудов мозга.

¬ проводимом исследовании дифференциаци€ прогнозных диагнозов “»ј осуществл€етс€ по четырем этиопатогенетическим подтипам:

1. јтеротромботический подтип.

2.  ардиоэмболический подтип.

3. √ипертензивный подтип.

4. ѕрочие состо€ни€ (другие нозологии Ђне“»јї), включа€ состо€ние Ќќ–ћј.

ѕрин€тые в рассмотрение признаки Ц это диагностические признаки-предикторы, по которым осуществл€етс€ прогнозна€ диагностика, и они не должны рассматриватьс€ как факторы риска.  аждый из них, прежде всего, только маркЄр (медико-биологический маркЄр). ѕричастность каждого из них к цереброваскул€рной патологии выгл€дит малоубедительной, однако их сочетани€ в каждом индивидуальном случае несут определенную индивидуальную прогнозную дифференциально-диагностическую информацию по определению этиопатогенеза подтипа “»ј.

јлгоритм обследовани€ пациента на амбулаторно-поликлиническом уровне приведен на рис. 2.

–абота по этой схеме позвол€ет значительно сократить врем€ от первого амбулаторного обследовани€ до последующих нейровизуализационных исследований, в течение которого пациенту приходитс€ переживать непри€тный период неопределенности. Ётот период неведени€, а нередко и тревожно-мнительного состо€ни€, может занимать несколько дней и более. «а это врем€ пациент фактически не получает необходимой квалифицированной медицинской помощи. ѕредлагаема€ схема существенно сокращает этот период неопределенности, ускор€€ конкретизацию такой помощи уже на амбулаторно-поликлиническом уровне. ѕо окончании обследовани€ и амбулаторного лечени€ пациент может быть направлен на дальнейшее дообследование и лечение в стационар, а при необходимости за ним может быть установлено амбулаторно-поликлиническое наблюдение.  аждый такой случай рассматриваетс€ отдельно, и решение принимаетс€ строго индивидуально дл€ каждого пациента.

ћедикаментозные лечебно-

профилактические средства

¬ рамках обширного перечн€ препаратов, включенных в об€зательный состав терапевтических протоколов по лечению цереброваскул€рных заболеваний на амбулаторно-поликлиническом этапе, при возможной угрозе эпизода “»ј следует особенно отметить инъекции сернокислой магнезии, цитофлавина и аспирина кардио [5].

»нъекции сернокислой магнезии. ѕри парентеральном введении оказывают успокаивающее действие, в зависимости от дозы может наблюдатьс€ седативный, снотворный эффект. ƒействует спазмолитически при задержке мочеиспускани€, способствует понижению внутричерепного давлени€. ¬о врем€ инфузии следить за состо€нием дыхани€ и сердечнососудистой де€тельности. Ђ»злюбленноеї средство врачей скорой медицинской помощи, прежде всего при повышенном артериальном давлении (более 180/100 мм рт.ст.), 10Ц20 мл 25% раствора сернокислой магнезии.

»нъекции цитофлавина. ќтмечаетс€ выраженный положительный терапевтический эффект цитофлавина на церебральную гемодинамику при различных гипоксических состо€ни€х. ¬о многих публикаци€х отмечаетс€ уменьшение выраженности астенического, цефалгического, вестибуло-мозжечкового, кохлеовестибул€рного синдрома; преп€тствует развитию ретинопатии и макулодистрофии; снижает уровень тревоги, депрессии. ¬ готовом виде в ампулах по 5 мл это прозрачный желтого цвета раствор. јктивный действующий состав в 1 мл: €нтарна€ кислота 100 мг, никотинамид Ц 10 мг, инозин Ц 20 мг, рибофлавин-мононуклеотид Ц 2 мг. ¬водитс€ внутривенно капельно в разведении на 100Ц200 мл 0,9% раствора натри€ хлорида, один раз в сутки в течение 5Ц7 дней [14].

јспирин кардио. ѕоказани€ к применению и режим дозировани€ препарата обсто€тельно и подробно приведены в руководстве VIDAL. јспиринЃ  ардио желательно принимать перед едой, запива€ большим количеством жидкости. “аблетки принимаютс€ 1 раз в день. ѕрепарат предназначен дл€ длительного применени€. ƒлительность его приема определ€ет врач.

—татины как хорошо зарекомендовавшие и эффективные лекарственные средства по-прежнему лидируют в профилактическом лечении острой преход€щей цереброваскул€рной патологии [16]. ѕрогнозирование вли€ни€ статинов на пр€мые медицинские затраты при вторичной профилактике у пациентов с высоким риском развити€ сердечно-сосудистых заболеваний подробно и скрупулезно изложено в статье ƒ.ё. Ѕелоусова и соавт. [6].

«аключение. ѕредставленный нами подход к вы€влению на доклинической стадии потенциальной угрозы возникновени€ “»ј у пациентов основан на дифференциации по этиопатогенетическому подтипу, что значительно сокращает период между обследованием и назначением лечебно-профилактических меропри€тий при первичном обследовании на достационарном уровне. ƒл€ достижени€ этой цели составлена анкета-опросник первичного обследовани€ пациента с подозрением на “»ј. ≈сли угроза “»ј реальна, то уже на этом этапе устанавливаетс€ веро€тность прогнозного диагноза, конкретизированного по этиопатогенетическому подтипу и это определ€ет наиболее веро€тное направление дальнейших клинико-лабораторных и нейровизуализационных исследований. ћетодологической базой достижени€ этой цели €вл€етс€ прогнозна€ диагностика по нейроинтеллектуальной технологии с использованием нейросетевых моделей.

Ћ » “ ≈ – ј “ ” – ј

1. јпанель ≈.Ќ. “ранзиторные ишемические атаки: системный анализ / ≈.Ќ.јпанель // ¬≈—÷I ЌјЌ Ѕеларуси. —ер. мед. навук. Ц 2011. Ц є1. Ц —.81Ц90.

2. јпанель ≈.Ќ. // ¬оенна€ медицина. Ц 2011. Ц є1. Ц —.13Ц18.

3. јпанель ≈.Ќ. ћастыкин ј.—. ќсновы восстановлени€ нарушенных функций после инсульта (под ред. ј.‘. —ме€новича). Ц ћинск: “ехнопринт, 2005. Ц168 с.

4. јпанель ≈.Ќ. »спользование погодно-климатических факторов в профилактике и лечении патологии сосудов головного мозга // ћ-лы науч.-практ. конф. Ђћедицинска€ реабилитаци€ в санатори€х федерации профсоюзов Ѕеларусиї. Ц ћинск, 2003. Ц —.22Ц25.

5. јпанель ≈.Ќ., ƒривотинов Ѕ.¬., √оловко ¬.ј. и др. // ¬оенна€ медицина. Ц 2013. Ц є4. Ц —.101Ц104.

6. Ѕелоусов ƒ.ё., јфанасьева ≈.¬., Ѕекетов ј.—., Ѕелоусов ё.Ѕ. //  ачеств. клинич. практика. Ц 2011. Ц є1. Ц —.97Ц115.

7. ¬ерещагин Ќ.¬. —истемный подход в изучении нарушений мозгового кровообращени€ при атеросклерозе и артериальной гипертензии: результаты и перспективы. ћозг. “еоретические и клинические аспекты. Ц ћ., 2003. Ц —.521Ц533.

8. √оловко ¬.ј. Ќейросетевые технологии обработки данных дл€ обнаружени€ аномалий в биомедицинских сигналах. XIV ¬серос. науч.-техн. конф. ЂЌейроинформатика-2012ї. Ћекции по нейроинформатике. Ц ћ.: Ќ»я” ћ»‘», 2012. Ц —.11Ц48.

9. √оловко ¬.ј., ¬ойцехович √.ё., јпанель ≈.Ќ., ћастыкин ј.—. // ѕрименение нейронных сетей в диагностике ишемических атак. ќткрытые семантические технологии проектировани€ интеллектуальных систем. ћ-лы IV междунар. науч.-техн. конф. Ц ћинск: Ѕ√”»–, 2014. Ц —.487Ц490.

10. ƒривотинов Ѕ.¬. јпанель ≈.Ќ., ћастыкин ј.—. и др. // ћед. журн. Ц 2014. Цє1. Ц —.9Ц15.

11. ƒривотинов Ѕ.¬., јпанель ≈.Ќ., ћастыкин ј.—. // ¬оенна€ медицина. Ц 2007. Ц є1. Ц —.112Ц117.

12. ƒривотинов Ѕ.¬., —емак ј.≈., јпанель ≈.Ќ. и др. // ¬оенна€ медицина. Ц 2014. Ц є2. Ц —.97Ц10.

13. ƒривотинов Ѕ.¬., —емак ј.≈.., јпанель ≈.Ќ. и др. // ћед. новости. Ц 2014. Ц є7. Ц —.17Ц19.

14.  лочева ≈. √. и соавт. // ¬естн. —ѕб. √ћј. Ц 2002. Ц є1Ц2. Ц —.128Ц133.

15. ћаслов Ћ.Ќ., Ћишманов ё.Ѕ., ≈мель€нова “.¬. и др. // јнгиологи€ и сосудиста€ хирурги€. Ц 2011. Ц “.17, є3. Ц —.27Ц36.

16. ћастыкин ј.—., Ўалькевич ¬.Ѕ., «обнина √.¬. и др.  омплексное дифференцированное и унифицированное лечение и профилактика преход€щих нарушений мозгового кровообращени€: ћетод. рекомендации. Ц ћинск,1998. Ц 32с.

17. ћоисеева Ќ.». ћедицинские аспекты вычислительной диагностики в неврологии. Ц Ћ., 1972.

18. Ќедзьведь √. ., Ќедзьведь ј. . јнализ первых признаков рассе€нного склероза и проблема профилактики заболевани€. 2003. http://neurosite.biz/files/nash_arhiv/apprsppz.html]

19. ќрехов ј.Ќ. јтеросклероз и биологически активные добавки // ћеждунар. мед. журн. Ц2000. Ц є6 (3). Ц —.28Ц30.

20. —идоренко √.»., √урин ј.¬., —ополева ё.¬., »осава ». . //  ардиологи€. Ц 1997. Цє10. Ц —.10Ц16.

21. —олкин ј.ј., Ѕел€вский Ќ.Ќ., Ћихачев —.ј.,  узнецов ¬.». // Ќеврологи€ и нейрохирурги€. ¬осточна€ ≈вропа. Ц 2013. Ц є1 (17). Ц —.89Ц95.

22. Ўалькевич ¬.Ѕ., ћастыкин ј.—., јпанель ≈.Ќ.,  отова —.√. ƒиагностика преход€щих нарушений мозгового кровообращени€. Ц ћн., 1998. Ц 16 с.

23. Breuer J., Pacou M., Gauthier A. et al. // Neurology Today. Ц 2014. Ц Vol.14, N3. Ц P.24Ц26

24. Golovko V., Voytsehovich H., Apanel E., Mastykin ј. // Optical Memory Neural Networks (Springer Link). 2012. Ц Vol. 21, N3. Ц P.166Ц176.

25. Mastykin A.S., Drivotinov B.V., Apanel E.N. // Int. Conf. ЂAdvanced Information and Telemedicine Technologies for Healthї (AITTHТ2005). Ц Minsk, Belarus, 2005. Ц Vol.1. Ц–.179Ц183.

26. Mastykin A.S., Apanel E.N., Drivotinov B.V., Antonov I.P. // Int. Conf. ЂAdvanced Information and Telemedicine Technologies for Healthї (AITTHТ2005). Ц Minsk, Belarus, 2005. Ц Vol.1. Ц –.184Ц187.

27. Shalkevich V., Mastykin A., Apanel E. // Eur. J. Neurol. Ц 1998. Ц Vol.5 (suppl.3). Ц S.96ЦS97.

ћедицинские новости. Ц 2014. Ц є10. Ц —. 6--9.

¬нимание! —тать€ адресована врачам-специалистам. ѕерепечатка данной статьи или еЄ фрагментов в »нтернете без гиперссылки на первоисточник рассматриваетс€ как нарушение авторских прав.



05.06.2020

Ќавигаци€

Ќовости

01.05.2016

„итать далее...

29.01.2016

„итать далее...

  • ¬се новости (20)
  • –еклама

    —четчики


    яндекс.ћетрика
    яндекс цитировани€
    дл€ спамеров
    –Ш–≥—А–∞—В—М –≤ –Т–Є–∞–≥—А–∞ —Б–Њ—Д—В —Ж–µ–љ–∞ –≤ –Ы–Є–њ–µ—Ж–Ї–µ –Я—А–Њ–≤–µ—А–Ї–∞ vin –і—В–њNeed for Speed –≥–Њ–љ–Ї–Є –Њ–љ–ї–∞–є–љ–њ–Є–ї–Њ–љ—Л –Ї—Г–њ–Є—В—М –љ–Є–Ј–Ї–∞—П —Ж–µ–љ–∞–Ю–љ–ї–∞–є–љ –Є–≥—А–∞ sims 4–Ю–љ–ї–∞–є–љ –Є–≥—А–∞ COD 2–°—Г–њ–µ—А p–Ј–∞–Ї–∞–Ј–∞—В—М —Б—В–Њ–ї—Л –Њ–Љ—Б–Ї–Є–≥—А–∞—В—М –Њ–љ–ї–∞–є–љ –Ї–Њ–њ–∞—В–µ–ї—М–Є–≥—А–∞—В—М –Њ–љ–ї–∞–є–љ —Б–њ–∞–љ—З –±–Њ–±–≥–∞–і–∞–љ–Є–µ —В–∞—А–Њ –Њ–љ–ї–∞–є–љ—Д–Њ—А—Б–∞–ґ 7 –Є–≥—А–∞—В—М–£—Б—В–∞–љ–Њ–≤–Ї–∞ –њ–∞—А–Ї—В—А–Њ–љ–Є–Ї–Њ–≤