Апанель Е.Н., Грига Т.Н.

Лечебно-профилактическое предупреждение транзиторных ишемических атак

Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии, Минск, Беларусь, Брестская областная больница, Беларусь

Apanel E.N.¹, Griga T.N.²

¹Scientific and Clinical Center of Neurology and Neurosurgery, Minsk, Belarus

²Brest Regional Hospital, Belarus

Therapeutic and preventive warning of the transient ischemic attack

Резюме. На основании собственного опыта и литературных данных кратко изложены принципы распознавания, лечения и профилактики «неуловимой» болезни – транзиторной ишемической атаки.

Ключевые слова: транзиторная ишемическая атака, прогнозная диагностика, нейроинтеллектуальная ангионейропревентология, принцип «социальной компенсации».

Медицинские новости. – 2014. – №10. – С. 6–9.

Summary. On the basis of their own experience and literature data summarized the principles of recognition, treatment and prevention of «elusive» disease – transient ischemic attack.

Keywords: transient ischemic attack, predictive diagnostics, neurointellectual angioneuropreventology, principle of «social compensation».

Meditsinskie novosti. – 2014. – N10. – P. 6–9.

Cразу скажем, что лечения транзиторной ишемической атаки (ТИА) в традиционном медицинском понимании нет, так как приходится или «лечить» уже «ускользнувшее» заболевание, или принимать меры по недопущению его в ближайшем будущем. В реальном ходе событий и пациент часто игнорирует кратковременные посторонние ощущения и неловкости движений, и до врача соответствующая симптоматика уже «не доходит». На момент общения с врачом остаются только анамнестические нечетко сформулированные воспоминания пациента и описания жалоб. Прошлый эпизод заболевания уже ушел, но наступит или нет следующий и когда – неизвестно, а лечить несуществующую болезнь с отсутствующими симптомами абсурдно.

Нейропатофизиологическое и клиническое своеобразие патокинеза ТИА заключается в его неопределенном, скоротечном и нестабильно развивающемся конфликте «паритета сил» между адаптивно-саногенными и патогенными процессами, в котором первые, как правило, полностью не реализуются, а последние не достигают завершающей стадии своего развития [7]. Все это происходит в глубине структурных образований мозга вне поля зрения врача. «Фактически врач не видит ни симптома, ни признака. Объективно реальностью является только само клиническое проявление (клинический феномен)» [17].

И вот в условиях дефицита диагностической информации, нечетко обозначенного этиопатогенеза, нестабильного и скоротечно ускользающего патокинеза, фактически уже ушедшей симптоматики необходимо выставить правильный диагноз и назначить соответствующее индивидуализированное лечение [1, 2].

Таким образом, речь идет о лечебно-профилактическом предупреждении ТИА, угроза которой возможна как при полном здравии, так и на фоне любого другого острого или хронического фонового заболевания или вредных привычек. В этом случае следует не упускать из виду вероятные заболевания, особенно в стадии их дебютного проявления. Так как врачу перебрать и осмыслить все заболевания на исходной преморбидной стадии невозможно, тем более с учетом их маскирования друг друга, то следует заострить внимание хотя бы на некоторых из них.

Среди заболеваний, маскирующих ТИА, трудно выбрать наиболее значимые. К таким заболеваниями относятся стенокардия и рассеянный склероз, особенно в начальной стадии их развития. Герпес зостер также является значимым фоновым фактором риска сердечно-сосудистой патологии [23]. В своем ретроспективном исследовании авторы отмечают выраженную статистически достоверную связь ТИА с инфарктом миокарда, а связь с инсультом не выявлена.

Особую настороженность должно вызывать подозрение при обследовании пациента на схожесть симптоматики ТИА и рассеянного склероза [18].

Диагностические и лечебно-профилактические алгоритмы стенокардии широко и подробно освещаются во множественных публикациях отечественных и зарубежных авторов. В некоторых исследованиях подтверждается, что стенокардия является не только фактором и предвестником инфаркта миокарда, но и, наоборот, рассматривается как тренировочная нагрузка на сердце в его противостоянии патологическим влияниям и воздействиям [20].

Напрашивается аналогия с ТИА, выполняющей роль тренировочной нагрузки в противостоянии инсульту и инфаркту мозга (нейропротекторный эффект гипоксического прекондиционирования) [11, 15]. Уже доказано, что гипоксическое прекондиционирование – это запрограммированные самой Природой в эволюционном развитии самопомощь и самолечение.

Для усиления терапевтического эффекта в лечении и профилактике ишемических инсультов и ТИА в качестве вспомогательного мероприятия предлагается использовать интервальную нормобарическую гипокситерапию [21].

Погодно-климатические условия и санаторно-курортное оздоровление признаются значимыми факторами в лечебной профилактике патологии сосудов головного мозга [3, 4].

Концепция «Нейроинтеллектуальной

ангионейропревентологии»

В течение нескольких десятилетий, начиная с 90-х годов, нами разрабатывается информационно-математический подход к упреждающему и индивидуализированному распознаванию (прогнозная диагностика) ТИА с целью опережения и недопущения возникновения и развития этой острой цереброваскулярной патологии, что постепенно выкристаллизовалось в концепцию «Нейроинтеллектуальной ангионейропревентологии». Как сформированное направление в неврологии она базируется на общих неврологических принципах, на основах клинической превентологии и нейросетевых моделях распознавания образов [8, 9]. На базе этой концепции создана прогнозно-диагностическая система по распознанию этиопатогенетических подтипов ТИА (рис. 1) [1–5, 12, 22, 24–26].

Вся прогнозно-диагностическая работа по индивидуализированной, дифференцированной по этиопатогенетическим подтипам ТИА осуществляется в рамках обобщающего принципа «социальной компенсации». Этот принцип обязывает «работать на опережение» развития патологического процесса, его патокинеза. Основное внимание фокусируется не на последствия болезни, а на составляющие здоровья: физическое, духовное, интеллектуальное, эмоциональное, на недопущение возникновения заболевания в любой форме его проявления: субклинической, донозологической, абортивной, атипичной и т.д. В этом мы видим кардинальное отличие нейроинтеллектуального ангионейропревентологического метода от традиционной клинико-лабораторной парадигмы [13].

Следует особо подчеркнуть, что в этой ангионейропревентологической прогнозно-диагностической системе диагноз это не уже состоявшийся приговор, который обязательно должен быть реализован, а только виртуальный диагноз-предупреждение, т.е. диагноз, предупреждающий о возможной угрозе его реализации, указывающий на необходимость принятия своевременной опережающей лечебно-профилактической коррекции; он приводится в процентном выражении. Фрагмент вычисления прогнозных значений этиопатогенетических подтипов ТИА и состояния «Прочие» («неТИА»), включая состояние «Норма», приведен в таблице.

Таблица. Фрагмент вычисленных прогнозных значений (полностью составлено для всех 156 случаев)

В некоторых случаях получены высокие, почти достоверные значения вероятностей прогнозных дифференцированных по подтипам ТИА диагнозов. Фактически это высокая степень настороженности, но никак не обязательная реализация угрозы последующей ТИА.

Клинико-неврологическая реализация

полученных результатов

При наиболее вероятном атеротромботическом прогнозном диагнозе подтипа ТИА (пациенты 1 и 2) основной акцент делается на рекомендации по диете и биологически активным добавкам [6, 19]. Для предотвращения дальнейших сердечно-сосудистых атеросклеротических (атероматозных) осложнений особое предпочтение следует отдавать рыбьему жиру. Не упускать из внимания состояние магистральных сосудов. В некоторых случаях показано оперативное вмешательство на каротидных артериях.

При кардиоэмболическом прогнозном диагнозе (пациенты 3 и 4) также следует выполнить тщательное ультразвуковое исследование магистральных сосудов (брахиоцефальный ствол и общая сонная артерия). Внимание фокусируется на состоянии структуры сердечной мышцы и полостей, следует выявить или исключить наличие малых аномалий, незаращение овального окна, дуги аорты. В некоторых случаях рекомендуется оперативное вмешательство.

При гипертензивном прогнозе (пациенты 5 и 6) рекомендуются соответствующие лабораторные исследования и лечебно-профилактические противогипертензивные мероприятия. В каждом отдельном случае они подбираются индивидуально. Этот подтип ТИА особенно чувствителен к подбору препаратов.

Повышенную настороженность следует проявить, если речь идет о наиболее вероятном прогнозном диагнозе «НеТИА» (Норма). Как правило, это особый индивидуальный случай, требующий длительного, тщательного обследования и многосторонних исследований (пациент 7).

Наименее эффективна распознавательно-диагностическая способность, если значения прогнозных вероятностей близки друг к другу (пациент 8). В таких случаях необходимы углубленные индивидуальные дополнительные исследования в специальных условиях стационара патологии сосудов мозга.

В проводимом исследовании дифференциация прогнозных диагнозов ТИА осуществляется по четырем этиопатогенетическим подтипам:

1. Атеротромботический подтип.

2. Кардиоэмболический подтип.

3. Гипертензивный подтип.

4. Прочие состояния (другие нозологии «неТИА»), включая состояние НОРМА.

Принятые в рассмотрение признаки – это диагностические признаки-предикторы, по которым осуществляется прогнозная диагностика, и они не должны рассматриваться как факторы риска. Каждый из них, прежде всего, только маркёр (медико-биологический маркёр). Причастность каждого из них к цереброваскулярной патологии выглядит малоубедительной, однако их сочетания в каждом индивидуальном случае несут определенную индивидуальную прогнозную дифференциально-диагностическую информацию по определению этиопатогенеза подтипа ТИА.

Алгоритм обследования пациента на амбулаторно-поликлиническом уровне приведен на рис. 2.

Работа по этой схеме позволяет значительно сократить время от первого амбулаторного обследования до последующих нейровизуализационных исследований, в течение которого пациенту приходится переживать неприятный период неопределенности. Этот период неведения, а нередко и тревожно-мнительного состояния, может занимать несколько дней и более. За это время пациент фактически не получает необходимой квалифицированной медицинской помощи. Предлагаемая схема существенно сокращает этот период неопределенности, ускоряя конкретизацию такой помощи уже на амбулаторно-поликлиническом уровне. По окончании обследования и амбулаторного лечения пациент может быть направлен на дальнейшее дообследование и лечение в стационар, а при необходимости за ним может быть установлено амбулаторно-поликлиническое наблюдение. Каждый такой случай рассматривается отдельно, и решение принимается строго индивидуально для каждого пациента.

Медикаментозные лечебно-

профилактические средства

В рамках обширного перечня препаратов, включенных в обязательный состав терапевтических протоколов по лечению цереброваскулярных заболеваний на амбулаторно-поликлиническом этапе, при возможной угрозе эпизода ТИА следует особенно отметить инъекции сернокислой магнезии, цитофлавина и аспирина кардио [5].

Инъекции сернокислой магнезии. При парентеральном введении оказывают успокаивающее действие, в зависимости от дозы может наблюдаться седативный, снотворный эффект. Действует спазмолитически при задержке мочеиспускания, способствует понижению внутричерепного давления. Во время инфузии следить за состоянием дыхания и сердечнососудистой деятельности. «Излюбленное» средство врачей скорой медицинской помощи, прежде всего при повышенном артериальном давлении (более 180/100 мм рт.ст.), 10–20 мл 25% раствора сернокислой магнезии.

Инъекции цитофлавина. Отмечается выраженный положительный терапевтический эффект цитофлавина на церебральную гемодинамику при различных гипоксических состояниях. Во многих публикациях отмечается уменьшение выраженности астенического, цефалгического, вестибуло-мозжечкового, кохлеовестибулярного синдрома; препятствует развитию ретинопатии и макулодистрофии; снижает уровень тревоги, депрессии. В готовом виде в ампулах по 5 мл это прозрачный желтого цвета раствор. Активный действующий состав в 1 мл: янтарная кислота 100 мг, никотинамид – 10 мг, инозин – 20 мг, рибофлавин-мононуклеотид – 2 мг. Вводится внутривенно капельно в разведении на 100–200 мл 0,9% раствора натрия хлорида, один раз в сутки в течение 5–7 дней [14].

Аспирин кардио. Показания к применению и режим дозирования препарата обстоятельно и подробно приведены в руководстве VIDAL. Аспирин® Кардио желательно принимать перед едой, запивая большим количеством жидкости. Таблетки принимаются 1 раз в день. Препарат предназначен для длительного применения. Длительность его приема определяет врач.

Статины как хорошо зарекомендовавшие и эффективные лекарственные средства по-прежнему лидируют в профилактическом лечении острой преходящей цереброваскулярной патологии [16]. Прогнозирование влияния статинов на прямые медицинские затраты при вторичной профилактике у пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний подробно и скрупулезно изложено в статье Д.Ю. Белоусова и соавт. [6].

Заключение. Представленный нами подход к выявлению на доклинической стадии потенциальной угрозы возникновения ТИА у пациентов основан на дифференциации по этиопатогенетическому подтипу, что значительно сокращает период между обследованием и назначением лечебно-профилактических мероприятий при первичном обследовании на достационарном уровне. Для достижения этой цели составлена анкета-опросник первичного обследования пациента с подозрением на ТИА. Если угроза ТИА реальна, то уже на этом этапе устанавливается вероятность прогнозного диагноза, конкретизированного по этиопатогенетическому подтипу и это определяет наиболее вероятное направление дальнейших клинико-лабораторных и нейровизуализационных исследований. Методологической базой достижения этой цели является прогнозная диагностика по нейроинтеллектуальной технологии с использованием нейросетевых моделей.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Апанель Е.Н. Транзиторные ишемические атаки: системный анализ / Е.Н.Апанель // ВЕСЦI НАН Беларуси. Сер. мед. навук. – 2011. – №1. – С.81–90.

2. Апанель Е.Н. // Военная медицина. – 2011. – №1. – С.13–18.

3. Апанель Е.Н. Мастыкин А.С. Основы восстановления нарушенных функций после инсульта (под ред. А.Ф. Смеяновича). – Минск: Технопринт, 2005. –168 с.

4. Апанель Е.Н. Использование погодно-климатических факторов в профилактике и лечении патологии сосудов головного мозга // М-лы науч.-практ. конф. «Медицинская реабилитация в санаториях федерации профсоюзов Беларуси». – Минск, 2003. – С.22–25.

5. Апанель Е.Н., Дривотинов Б.В., Головко В.А. и др. // Военная медицина. – 2013. – №4. – С.101–104.

6. Белоусов Д.Ю., Афанасьева Е.В., Бекетов А.С., Белоусов Ю.Б. // Качеств. клинич. практика. – 2011. – №1. – С.97–115.

7. Верещагин Н.В. Системный подход в изучении нарушений мозгового кровообращения при атеросклерозе и артериальной гипертензии: результаты и перспективы. Мозг. Теоретические и клинические аспекты. – М., 2003. – С.521–533.

8. Головко В.А. Нейросетевые технологии обработки данных для обнаружения аномалий в биомедицинских сигналах. XIV Всерос. науч.-техн. конф. «Нейроинформатика-2012». Лекции по нейроинформатике. – М.: НИЯУ МИФИ, 2012. – С.11–48.

9. Головко В.А., Войцехович Г.Ю., Апанель Е.Н., Мастыкин А.С. // Применение нейронных сетей в диагностике ишемических атак. Открытые семантические технологии проектирования интеллектуальных систем. М-лы IV междунар. науч.-техн. конф. – Минск: БГУИР, 2014. – С.487–490.

10. Дривотинов Б.В. Апанель Е.Н., Мастыкин А.С. и др. // Мед. журн. – 2014. –№1. – С.9–15.

11. Дривотинов Б.В., Апанель Е.Н., Мастыкин А.С. // Военная медицина. – 2007. – №1. – С.112–117.

12. Дривотинов Б.В., Семак А.Е., Апанель Е.Н. и др. // Военная медицина. – 2014. – №2. – С.97–10.

13. Дривотинов Б.В., Семак А.Е.., Апанель Е.Н. и др. // Мед. новости. – 2014. – №7. – С.17–19.

14. Клочева Е. Г. и соавт. // Вестн. СПб. ГМА. – 2002. – №1–2. – С.128–133.

15. Маслов Л.Н., Лишманов Ю.Б., Емельянова Т.В. и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2011. – Т.17, №3. – С.27–36.

16. Мастыкин А.С., Шалькевич В.Б., Зобнина Г.В. и др. Комплексное дифференцированное и унифицированное лечение и профилактика преходящих нарушений мозгового кровообращения: Метод. рекомендации. – Минск,1998. – 32с.

17. Моисеева Н.И. Медицинские аспекты вычислительной диагностики в неврологии. – Л., 1972.

18. Недзьведь Г.К., Недзьведь А.К. Анализ первых признаков рассеянного склероза и проблема профилактики заболевания. 2003. http://neurosite.biz/files/nash_arhiv/apprsppz.html]

19. Орехов А.Н. Атеросклероз и биологически активные добавки // Междунар. мед. журн. –2000. – №6 (3). – С.28–30.

20. Сидоренко Г.И., Гурин А.В., Сополева Ю.В., Иосава И.К. // Кардиология. – 1997. –№10. – С.10–16.

21. Солкин А.А., Белявский Н.Н., Лихачев С.А., Кузнецов В.И. // Неврология и нейрохирургия. Восточная Европа. – 2013. – №1 (17). – С.89–95.

22. Шалькевич В.Б., Мастыкин А.С., Апанель Е.Н., Котова С.Г. Диагностика преходящих нарушений мозгового кровообращения. – Мн., 1998. – 16 с.

23. Breuer J., Pacou M., Gauthier A. et al. // Neurology Today. – 2014. – Vol.14, N3. – P.24–26

24. Golovko V., Voytsehovich H., Apanel E., Mastykin А. // Optical Memory Neural Networks (Springer Link). 2012. – Vol. 21, N3. – P.166–176.

25. Mastykin A.S., Drivotinov B.V., Apanel E.N. // Int. Conf. «Advanced Information and Telemedicine Technologies for Health» (AITTH’2005). – Minsk, Belarus, 2005. – Vol.1. –Р.179–183.

26. Mastykin A.S., Apanel E.N., Drivotinov B.V., Antonov I.P. // Int. Conf. «Advanced Information and Telemedicine Technologies for Health» (AITTH’2005). – Minsk, Belarus, 2005. – Vol.1. – Р.184–187.

27. Shalkevich V., Mastykin A., Apanel E. // Eur. J. Neurol. – 1998. – Vol.5 (suppl.3). – S.96–S97.

Медицинские новости. – 2014. – №10. – С. 6--9.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.