Невросайт

Подходы к лечебной профилактике транзиторных ишемических атак (мнение Редакции)

Кратко основное. 

     Сразу же следует сказать, что как такового лечения ТИА в традиционном медицинском понимании нет, так как приходится «лечить» уже «ускользнувшее» заболевание, или же принимать меры по недопущению его в ближайшем будущем. В реальном ходе событий и пациент часто игнорирует кратковременные посторонние ощущения и неловкости движений, и до врача соответствующая симптоматика уже «не доходит». На момент общения с врачом только воспоминания и описание жалоб. Прошлый эпизод заболевания уже ушел, но наступит или нет следующий, когда – неизвестно, а реально лечить несуществующую болезнь с не выявленными симптомами абсурдно. Реально и конструктивно остаются только лечебно-профилактические мероприятия по недопущению эпизодов этих атак на нормальное кровоснабжение мозга.

 

Просто профилактика и превентивное лечение

     Что касается медикаментозного лечения острой цереброваскулярной патологии, то этой теме посвящены многочисленные публикации в печатных изданиях и Интернете*. В этом сообщении мы акцентируем внимание на целенаправленное оздоровительное применение физической терапии, в основе которой лежит движение,  двигательная активность.

     На понятии «физическая терапия» следует несколько задержаться, так как традиционный смысл понятия «физиотерапия» как аббревиатура физической терапии, претерпел существенные изменения.

     В настоящее время понятия «физическая реабилитация»  и «физиотерапия» (англ. Physical therapy) рассматриваются как синонимы. В таком случае и физическая реабилитация, и просто физиотерапия — это использование с лечебной и профилактической целью физических упражнений и природных факторов в комплексном процессе восстановления здоровья, физического состояния и трудоспособности больных и инвалидов.

       Другая формулировка. Физическая терапия – это метод реабилитации, основанный на восстановлении функциональных, прежде всего двигательных, нарушений, использующий не медикаментозное лечение, а физические двигательные упражнения,

     Движение – это не только двигательная активность сама по себе, это еще и коррекция биохимизма всех органов и систем организма. И в первую очередь, сердечнососудистой системы и мозга, обеспечивая активное противостояние атеросклеротическим изменениям.

     Более конкретно. Во время двигательной активности происходит выравнивание концентраций солей кальция в мягких тканях и костно-хрящевых образованиях. Они не залеживаются в участках с высокой концентрацией в суставных  поверхностях,   сухожилиях  и  мышцах.   Усилия   в   процессе перемен положения конечностей и всего тела вызывают «игру тонуса» кровеносных сосудов, что также препятствует атеросклеротическим изменениям,  особенно образованию участков, так называемых, атеросклеротических бляшек. Здесь же и профилактика и ТИА и стенокардии и ишемической болезни сердца при шейном остеохондрозе.  Вообще же, патологические изменения в организме при шейном остеохондрозе это целый обширный раздел медицины. Тем не менее, развитие таких изменений может быть заторможено и даже устранено специальными комплексами упражнений, которые необходимо проводить под наблюдением специалиста по физической терапии,

    Далее. В образовании острых скоротечных нарушений мозгового кроообращения особая роль отводится такому, казалось бы, незаметному газообразному веществу как оксид азота NO. Его участие в организации защитной функции кровоснабжения мозга и всего организма противоречиво и продолжает изучаться. Акцент в этих исследованиях делается на изучение белковых структур стенок сосудов эндотелия в комплексе с NO. Тем не менее, уже установлен научно обоснованный факт: грамотно организованная дозированная лечебная физическая активность способствует саногенной стабилизации работы этого газобелкового комплекса, и. как следствие, – защита нормального кровообращения всего организма.

     Казалось бы, о целесообразности применения физической терапии для профилактики сердечнососудистых заболеваний, включая и ТИА, сказано и кратко и достаточно. Можно было бы ставить точку, и этим ограничится. Но не все так просто. Остается только еще уточнить:

 

Что же такое ТИА?

   По состоянию на текущий момент существуют два определения: традиционное и предлагаемое новое. 

1. Традиционное (старое) определение ТИА.

ТИА – это остро развивающийся очаговый неврологический дефицит или нарушение зрения, предположительно ишемической природы (соотносимый с бассейном определенной артерии), которые полностью регрессируют за 24 часа. Временной интервал выбран для простоты, так как 2/3 всех ТИА длятся не более часа.

2. Новое определение ТИА.

ТИА – это кратковременный эпизод неврологической дисфункции, вызванный очаговой ишемией мозга или сетчатки с клинической симптоматикой длительностью около 1 часа без явных признаков острого инфаркта мозга.

     Вначале предполагалось, что новое определение сменит старое, но в настоящее время вполне аргументировано предлагается в повседневной практической работе пользоваться и старым  и новым определением. Спешить с заменой пока не следует.

     Теперь следует привести несколько демонстративных примеров описания разнообразных образов ТИА, взятых из жизни в рабочей и бытовой обстановке.

 

Наиболее демонстративные типичные рассказы пациентов

 

Примеры типичных жалоб при эпизодах ТИА: мнение пациентов и наиболее вероятный врачебный комментарий.

    1.  «Доктор, вчера работая на компьютере, заносила текст. Вдруг правая рука как-то онемела, и пальцы перестали слушаться. Не могла дальше набирать текст, но через десять минут все прошло».

- Это от усталости?

- Врачебный комментарий

В данном примере скоротечный эпизод «утомленной руки», иногда это еще синдром «чужой руки», с быстро приходящими неудобствами движения пальцами, это сложная, но решаемая проблема. В этом случае необходимо дифференцировать скоротечное нарушение кровоснабжения мозга с карпо-радиальным туннельным синдромом, при котором  в болезнь вовлекаются «местные» нервов руки, удаленные от мозга. После того, как выяснена причина нарушений чувствительности и движений руки и пальцев, т.е. поставлен диагноз, назначаются соответствующие лечебный мероприятия.. А это может делать только специалист врач-невролог.

     2. «Вчера вечером разговаривала с сыном по мобильному телефону.  Вдруг стало как-то трудно говорить. С трудом произносила слова и начала их путать. Вместо одного нужного слова произносила другое. Закружилась голова. Сын перестал меня понимать. Я выключила телефон. Через полчаса снова начала нормально произносить слова, но легкое головокружение еще держалось около часа. Муж, стоявший рядом, сильно обеспокоился».

- Это от переутомления?    

- Врачебный комментарий

В этом случае, вообще, приходится дифференцировать конкретное острое скоротечное  преходящее нарушение нормального кровоснабжения мозга с повседневной «просто утомленностью» бытовой ситуации, когда приходится «крутиться» и делать «тысячу дел» по хозяйству. Разобраться в этой сложной ситуации может только «приближенный» квалифицированный врач, имеющий опыт работы с аналогичными пациентами своего окружения обслуживания, обязательно с учетом индивидуальных особенностей быта, работы и общей жизненной позиции каждого из них.

 

3. «Сегодня утром ехал на работу в автомобиле за рулем. Вдруг, в левом глазу резко потемнело на полминуты. Какое-то ощущение легкого опьянения. Потом начал видеть как обычно, но обзор как-то сузился.  Правый глаз – все нормально».

- Надо проверить зрение?».

- Врачебный комментарий

     В аналогичной ситуации, помимо общего неврологического осмотра необходимо еще офтальмологическое обследование, причем, целенаправленное нейроофтальмологическое.

    Сюда же, пациентам с жалобами на зрительные расстройства по типу быстро преходящих нарушений зрения, также следует рекомендовать полное нейроофтальмологическое обследование.

К тому же.    

     Все более актуальной становится проблема предотвращения развития компьютерного зрительного синдрома  (Computer Vision Syndrome, CVS) и дифференцированием его с острой преходящей цереброваскулярной патологией, то есть, с теми же ТИА..

- Врачебный комментарий

     Это уже отдельная тема со специализированным общим медицинским, неврологическим осмотром и обязательным нейроофтальмологическим обследованием.

  

Теперь снова о профилактике ТИА, но уже в контексте  ангионейропревентологической идеологии.

     Говоря о профилактике нарушений нормального кровоснабжения мозга, следует помянуть разделение этого понятия на две формы.

Первичная профилактика; достаточно точно – это здоровый образ жизни.

Вторичная профилактика, фактически, восстановительная реабилитация – это устранение последствий предыдущего заболевания и недопущение повторного его возникновения и развития.

       Разработаны унифицированные методы лечения преходящих нарушений кровоснабжения мозга, ориентированные, в основном, на вторичную профилактику. Однако, на настоящее время этого уже не достаточно. Дело в том, что в традиционном профилактическом подходе не учитываются индивидуальные особенности, чему в разработках последних лет уделяется повышенное внимание. Как и в любом справочном пособии дается схема профилактики и лечения  «одна на всех». В контексте  ангионейропревентологической идеологии само понятие профилактика существенно изменилось – акцент делается на учет не только индивидуальных соматических особенностей пациента, на  комплексе с его  духовно-нравственного статуса. Нельзя сказать, что этот статус не учитывается традиционной профилактикой. Учитывается, но особого акцентированного внимания на нем не делается, он проходит  вторым планом. В связи с чем, в публикациях последних лет по профилактике острых преходящих нарушений кровоснабжения мозга упоминается духовно-нравственная составляющая, как неотъемлемая компонента, учитывать которую необходимо при составлении рекомендаций по лечебно-профилактическим мероприятиям.

 

     Сложности в понимании и толковании нозологии ТИА. И опять сложности, трудности, сомнения!?…Да, к сожалению, это так.

    К настоящему времени разработаны самые современные изощренные «хайтек» методы диагностики, точнее, распознавания структурных изменений мозга. Это диффузионно-взвешенная магнитно-резонансная томография (ДВ МРТ) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Высокая разрешающая способность этих методов различать нюансы почти на молекулярном уровне, казалось бы всегда хорошо. Но это не всегда так. Это тот случай, когда слишком хорошо, уже не хорошо. Их сверхвысокая разрешающая способность здесь начинает давать обратный эффект. Дело в том, что эта изощренная хайтек техника начинает слишком много видеть и различать. И это «много» уже становится информационным шумом – наравне с искомым изображением «лезут» многочисленные артефакты, мешающие разобраться в изучаемой картине. И далеко не все увиденное способствует постановке правильного диагноза. Насколько нам известно, режим работы этих высокотехнологичных установок чтобы остановить (зафиксировать) мгновение прихода нормы в патологию и обратно, пока еще не разработан.

     Нередки случаи, когда имеет место несоответствие клинической картины с томографическим изображением по типу «симптомы ТИА, но неТИА» (TIA symptoms but no TIA). Поэтому в повседневной практической работе диагноз ТИА ставится по результатам сразу нескольких методов исследования с разницей в времени не более четырех часов.

     Эпидемиология, т.е. распространенность ТИА по странам и континентам. А это фактически еще «не поднятая целина». Авторитетные авторы соответствующих обширных публикаций на эту тему, приводя свои цифровые данные, сразу же спешат оговориться, что они приближенные, ориентировочные.

 

Проблема постановки диагноза ТИА неврологом и врачом общего профиля

   

     В публикациях последних лет по практической неврологии все чаще появляются сообщения о несоответствиях и расхождениях постановки диагноза ТИА неврологом и врачом общей партии, так как концепция транзиторной ишемической атаки неврологом и врачом общей практики воспринимаются совершенно по-разному. Врачи общей практики и скорой помощи  часто определяют «малый инсульт» или другое патологическое состояние не цереброваскулярного генеза как ТИА.

      Вместе с тем, с другой стороны, врач общей практики способен преодолеть разрыв между случаями, когда пациент с головной болью убежден, что у него инсульт, а на самом деле это следствие какого-то переутомления. В таких случаях соответствующие советы врача общего профиля гораздо более полезны, чем заключение дорогостоящего высокотехнологичного метода – «патологических изменений не выявлено». Бесспорно, такая задача не всегда является легкой, и здесь требуются, прежде всего, индивидуальный подход, навыки обследования и знание соответствующих диагностических исследований.

 

Так что же делать?

     И тут опять парадокс. При полном осознании несовершенства современных представлений и знаний о нозологии ТИА, а по мнению некоторых зарубежных авторов этим обусловлена даже дезорганизация оказания медицинской помощи пациентам с эпизодами ТИА. Тем не менее, разработаны диагностические и терапевтические алгоритмы, составлены соответствующие протоколы и нормативные документы. Повседневная практическая работа идет своим чередом. Созданы соответствующие проекты по оказанию специализированной помощи таким пациентам: FAST-TIA в Англии, SOS-TIA во Франции.  Такие пациенты обследуются и им проводятся соответствующие лечебно-профилактические мероприятия.

      Особенность разрабатываемого нами ангионейропревентологического подхода к прогнозной диагностике эпизодов ТИА это стирание и упразднение актуальности  в  различиях между первичной и вторичной профилактики на любом, и, прежде всего, на до начальном этапе. Хороши любые способы и средства до начального, раннего, доклинического, до нозологического предвидения, чтобы уже на до стационарном уровне начинать лечебно-преветрологические мероприятия по недопущению возникновения и развития этой острой скоротечной цереброваскулярной патологии. Конкретно и обоснованно своевременно начинать управляющую упреждающую коррекцию остро возникших аномальных состояний и процессов в защитных механизмах нормального кровоснабжения мозга. Формально-логическое обоснование строится на принципах нейро-интеллектуальной технологии и нейро-сетевого моделирования.

 

О методологии прогнозной диагностики. Кратко

     Проблема до нозологического предсказания заболевания была и остается актуальной по настоящее время. Используются различные подходы к ее решению. Длительное время основной акцент делался на байесовские решения и статистические методы. Наш многолетний опыт работы в этом направлении окончательно убедил нас в том, что этими методами надежную прогностическую систему построить нельзя. В настоящее время все более привлекательной становятся разработка прогностических донозологических систем на базе моделей искусственного интеллекта, которые моделируют работу мозга и всей нервной системы. Основы неврологии, таким образом, становятся базой для разработки таких систем.

     От неврологии отходит множество ответвленных направлений: нейрохирургия, нейроофтальмология, ангионеврология, кардионеврология. Особой необходимости в каком-то объединяющем неологизме здесь нет. Но другой кластер нейронаук, таких как нейроинформатика, нейроматематика, также теория нейронных сетей и нейроинтеллектуальные технологии, как нам представляется, в неврологической клинике целесообразно объединить обобщающим понятием нейроневрология. При такой трактовке этот класс (кластер) технических нейронаук, возвращаясь в материнское ложе неврологии, уже приобретает практический смысл в новом качестве, в качестве методологической основы для разработки диагностических и прогностических критериев при решении практических прикладных задач в клинике нервных болезней.

      В нашем понимании, кроме всего прочего, в пропедевтике церброваскулярной патологии предлагаемый ангионейропревентологический подход к прогнозной доклинической и донозологической диагностике вполне согласуется с основным принципом древнекитайского трактата медицины Хуан-ди: «Мудрый врач начинает действовать до того, как болезнь начнет развиваться». 

Мнение Редакции Сайта

________

    *  Исчерпывающий традиционно медицинский ответ по нозологии ТИА можно получить на этом же сайте по следующим адресам: Диагностика и дифференцированное патогенетическое лечение ишемического инсульта в бассейне каротидных артерий и Принципы Диагностики И Лечения Больных С Острыми Нарушениями Мозгового Кровообращения